慢性病協(xié)議書匯總 慢病簽約協(xié)議(4篇)

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最新慢性病協(xié)議書匯總一

通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理項目，建立我鎮(zhèn)糖尿病患者健康管理檔案；組建糖尿病患者健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；加大對慢病患者相關(guān)危險因素干預(yù)的力度，減少主要健康危險因素、有效預(yù)防控制我鎮(zhèn)糖尿病慢性病的發(fā)生和發(fā)展。力爭在20xx年底前，全鎮(zhèn)病人管理率達80%以上；規(guī)范管理率達到90%以上；健康體檢率達到80%；管理人群血糖控制率達到100%。

根據(jù)《2型糖尿病管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)15歲以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。

1、患者篩查：通過廣泛宣傳和動員，開展15歲以上居民每年測血糖；居民診療過程測血糖；健康體檢及高危人群篩查中測血糖，讓患者主動與衛(wèi)生醫(yī)療單位聯(lián)系測血糖；居民健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，并填寫慢病健康體檢登記表。

2、隨訪：對確診的糖尿病患者，我院每年提供4次面對面的隨訪。每次隨訪對患者進行詢問病情、血壓、空腹血糖測量檢查和評估；對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導(dǎo)，并填寫隨訪表。

3、健康檢查：糖尿病患者我院每年對患者進行一次全面的健康檢查，并與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、血糖、血脂、體重及體格、視力、聽力、活動能力等一般檢查，并填寫慢病健康體檢年檢表。

㈠、成立項目領(lǐng)導(dǎo)組，負責(zé)項目的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)，(領(lǐng)導(dǎo)組名單附后)。按照屬地管理原則，各負其責(zé)，完成項目任務(wù)。

㈡、疾控中心為項目管理單位，負責(zé)日常管理、項目督導(dǎo)、技術(shù)培訓(xùn)、健康教育、考核驗收、相關(guān)材料印制和資料整理上報等工作。

㈢、各村衛(wèi)生室負責(zé)對各村15歲以上人群開展糖尿病患者管理(患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收息等)

㈣、我院負責(zé)本轄區(qū)項目的宣傳，動員落實和質(zhì)量控制等工作，指導(dǎo)村衛(wèi)生室開展糖尿病患者管理(患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等)。

㈠、項目啟動階段

1、成立慢病項目領(lǐng)導(dǎo)組，制定出工作方案。各村同樣成立慢病管理領(lǐng)導(dǎo)組，制定具體工作方案，明確專人負責(zé)、設(shè)置管理門診、制度規(guī)范上墻。

2、召開全鄉(xiāng)糖尿病、慢性病健康項目啟動會。

3、編制印發(fā)各種制度、表格及宣傳材料。

4、對相關(guān)人員進行業(yè)務(wù)知識和管理技能的培訓(xùn)。

㈡、宣傳篩查建檔階段

1、大力宣傳：通過電視、報紙、資料、板報、廣播等方式廣為宣傳項目內(nèi)容，把黨的溫暖普照到每個目標人群。

2、建立測血糖制度。搞好首診登記工作。

3、開展慢病健康體檢工作：通過各種途徑動員人民體檢并填寫健康體檢登記表。努力發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，對高危人群至少測量一次空腹血糖和餐后兩小時血糖。

4、建立檔案：對在體檢中確診的糖尿病患者全部建立健康檔案，建檔率要達到100%。

5、進行隨訪：對已建檔的糖尿病患者分別在1月底、4月底、7月底和11月底進行一次隨訪，并填寫隨訪表入檔。

6、開展督導(dǎo)：市疾控中心對我鄉(xiāng)糖尿病工作進行多次督導(dǎo)，督導(dǎo)內(nèi)容主要是人員落實工作進度發(fā)現(xiàn)率、建檔率、隨訪率、控制率，經(jīng)費使用等，并寫好半年和年度工作總結(jié)。

7、組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員深入慢病重點村對患者進行面對面咨詢，檢查和治療指導(dǎo)。

最新慢性病協(xié)議書匯總二

1、四控一動，共防糖尿病。

2、健康生活、遠離糖尿病、做快樂職場達人。

3、糖尿病，可預(yù)防，飲食鍛煉保安康。

4、倡導(dǎo)健康生活方式，職業(yè)人群遠離糖尿病。

5、健康生活，健康身材。

6、限油鹽、別抽煙、少喝酒、常運動，開開心心控血糖。

7、濰有您的血糖健康，坊是我的服務(wù)。

8、戒煙限酒，合理減糖，拒絕糖尿病。

9、暢情志，調(diào)飲食，健康生活，做健康職場人。

10、活力新生活，健康吉列人。

11、“職漲”工資，不漲血糖！

12、控制糖尿病，保護心腦腎。

13、遠離糖尿病，從你我開始做起。

14、適當運動，有助降糖。

15、開開心心工作，健健康康生活。

16、健康體重，健康血糖。

17、肥胖是血糖升高的重要危險因素。

18、糖尿病是心腦血管疾病死亡的最大危險因素。

19、保持健康生活方式，控制糖尿病。

20、定期測量血糖（家庭，診所）；

21、保持健康生活方式，控制糖尿病。

22、防治糖尿病要戒煙戒酒，適當運動，清淡飲食。

23、限制飲酒：每天飲葡萄酒不超過2兩，白酒不超過1兩；

24、適量運動：每周適量體力活動3~5次，每次30分鐘。

25、糖尿病是最常見的慢性病之一。

26、健康體重，健康血糖。

27、不聽信小廣告或偽科學(xué)宣傳；不能用保健品、保健理療或食療替代降糖藥。

28、普及糖尿病知識，減少糖尿病危害。

29、肥胖是血糖升高的重要危險因素。

30、控制糖尿病，保護心腦腎。

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隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

1）、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。

2）、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3）、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的。規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4）、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5）、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6）、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

２、〈ｗｗｗ．〉高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。

２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。

按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的醫(yī)生進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

１、我院負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

２、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。

最新慢性病協(xié)議書匯總四

1、執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖，慢性病防治工作計劃。

2、對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3、轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達2%以上。

4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

1、有專人負責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作。

2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)進一步檢查，不準開抗癆藥。

3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導(dǎo)治療，規(guī)范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的`檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告。

4、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。

5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達5%，糖尿病達2%），規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應(yīng)達到要求。

6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

7、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。