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貨物折價(jià)退回協(xié)議書匯總 貨物折價(jià)退款怎么入賬(三篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-01-13 18:36:20 頁碼:11
貨物折價(jià)退回協(xié)議書匯總 貨物折價(jià)退款怎么入賬(三篇)
2023-01-13 18:36:20    小編:ZTFB

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2023年貨物折價(jià)退回協(xié)議書匯總一

根據(jù)《中華人民共和國合同法》的規(guī)定,甲乙雙方在平等互利的基礎(chǔ)上,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成本合同條款,共同遵照?qǐng)?zhí)行。

一、合同標(biāo)的:

二、質(zhì)量

乙方提供的貨物必須是符合原廠質(zhì)量檢測標(biāo)準(zhǔn)和國家質(zhì)量檢測標(biāo)準(zhǔn)以及合同規(guī)格和性能要求。

三、交貨

3.1甲乙雙方約定采用以下第(3)項(xiàng)方式交貨

(1)甲方自提(2)乙方代辦運(yùn)輸(3)乙方送貨上門3.2發(fā)貨日期:乙方收到預(yù)付貨款后(3)日內(nèi)發(fā)貨。3.3發(fā)貨地址:貨物送至甲方指定地點(diǎn)。

3.4本合同簽署后,甲方如要求變更約定的發(fā)貨日期,收貨地址或收貨人,應(yīng)

在所約定的發(fā)貨日期前(1)個(gè)工作日內(nèi)書面通知乙方。本條所述的變更次數(shù)不應(yīng)該超過兩次。

四、包裝

4.1乙方交付的貨物應(yīng)具有適宜多次正常搬運(yùn)和裝卸的運(yùn)輸包裝。乙方應(yīng)根據(jù)

合同設(shè)備的不同特性和要求采取防潮、防銹、防腐、防震等必要的保護(hù)措施,對(duì)貨物運(yùn)輸過程采取適當(dāng)?shù)墓芾肀U?,以確保合同設(shè)備完好無損地到達(dá)合同約定的收貨地點(diǎn)。

4.2甲方對(duì)包裝運(yùn)輸有特殊要求的,應(yīng)在簽定本合同時(shí)提出,由甲乙雙方協(xié)商確定。

4.3甲方接受貨物后,應(yīng)避免露天存放、避免雨淋。

五、驗(yàn)收

貨物到達(dá)后,由乙方完成對(duì)的貨物安裝調(diào)試,由甲方對(duì)貨物的品種、質(zhì)量、型號(hào)、數(shù)量進(jìn)行檢驗(yàn),如發(fā)現(xiàn)貨物的品種、質(zhì)量、型號(hào)、數(shù)量與合同規(guī)定不符,甲方有權(quán)拒絕接受。乙方應(yīng)對(duì)該部分產(chǎn)品立即進(jìn)行更換,直至該部分產(chǎn)品符合合同規(guī)定為止。

六、貨款支付

合同簽訂時(shí),甲方首交訂貨款(大寫):。

在乙方交貨完畢,甲方驗(yàn)收合格后,甲方將在二個(gè)月之內(nèi)分期支付乙方的全部余款。

七、售后服務(wù)

7.1本合同所指的'貨物自驗(yàn)收合格之日起,按一覽表的保修執(zhí)行保修,具體實(shí)施辦法見產(chǎn)品保修卡。

7.2對(duì)于以下所列原因?qū)е碌漠a(chǎn)品損毀,乙方不負(fù)責(zé)保修:(1)甲方或最終用戶工作人員疏忽大意、保管不善、不當(dāng)操作或以外事故導(dǎo)致的產(chǎn)品損毀;(2)由除乙方技術(shù)人員或其認(rèn)可的技術(shù)人員之外的任何第三方對(duì)于產(chǎn)品進(jìn)行的修理或配件替換,導(dǎo)致的產(chǎn)品任何損毀;(3)甲方或最終用戶自行修改本合同項(xiàng)下產(chǎn)品內(nèi)嵌的軟件程序而導(dǎo)致的系統(tǒng)故障;(4)不可抗拒的洪水、地震等造成的設(shè)備損壞。

7.3對(duì)于保修期屆滿或因7.2條所述的原因?qū)е聯(lián)p壞的產(chǎn)品,乙方應(yīng)甲方或最終用戶要求,為甲方或最終用戶提供有償維修服務(wù)。

甲方代表(簽字):乙方:

乙方代表(簽字)(公章/合同章)

日期:日期:

2023年貨物折價(jià)退回協(xié)議書匯總二

托運(yùn)方:_________,以下簡稱甲方;

承運(yùn)方:_______船運(yùn)公司,以下簡稱乙方。

乙方同意甲方托運(yùn)______貨物,經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本合同,共同遵守執(zhí)行。

第一條 運(yùn)輸方法

乙方調(diào)派____噸船舶一艘,船名______,編號(hào)_____,船舶有_____吊貨設(shè)備,應(yīng)甲方要求由_____港運(yùn)至______港_____號(hào)碼頭,按現(xiàn)行包船運(yùn)輸規(guī)定辦理。

第二條 貨物包裝要求

乙方將貨物用_____材料包括,每包體積_____立方米,重量____噸。

第三條 貨物集中與接收時(shí)間

甲方應(yīng)____年__月__日至__月__日內(nèi)將貨物集中于____港____號(hào)碼頭.由乙方聯(lián)系港口接收集貨,貨物由甲方看守。

第四條 裝船時(shí)間

乙方于______年__月__日將船舶抵達(dá)港,靠好碼頭,于__月__日__時(shí)至__時(shí)將貨物裝完。

第五條 運(yùn)到期限

乙方應(yīng)于______年__月__日__時(shí)前將貨物運(yùn)達(dá)目的港碼頭。

第六條 啟航聯(lián)系

乙方在船舶裝貨完畢啟航后,即發(fā)電報(bào)通知甲方做好卸貨準(zhǔn)備,如需領(lǐng)航時(shí)亦通知甲方按時(shí)派引航員領(lǐng)航,費(fèi)用___元,由___方負(fù)擔(dān)。

第七條 卸船時(shí)間:

甲方保證乙方船舶抵達(dá)目的港碼頭,自下錨時(shí)起于____小時(shí)內(nèi)將貨物卸完。

第八條 運(yùn)輸質(zhì)量:

乙方裝船時(shí),甲方派員監(jiān)裝,指導(dǎo)照章操作,保證完全裝貨,裝完船封好艙,甲方派押運(yùn)員一人押運(yùn).乙方保證原裝原運(yùn)。

第九條 運(yùn)輸費(fèi)用:

以船舶載重噸位計(jì)貨物運(yùn)費(fèi)_____元,空駛費(fèi)按運(yùn)費(fèi)的50%計(jì)____元,全船運(yùn)費(fèi)____元。

港口裝船費(fèi)用,由甲方與該港辦理;

卸船費(fèi)用,由甲方與到達(dá)港辦理。

第十條 運(yùn)費(fèi)結(jié)算辦法:

本合同簽訂后,甲方應(yīng)于___年___月___日前向乙方預(yù)付運(yùn)輸費(fèi)用____元.乙方在船舶卸完后,甲方應(yīng)于__年__月__日付清運(yùn)輸費(fèi)用。

第十一條 甲方違約責(zé)任

1、甲方未按時(shí)集中貨物,造成乙方船舶不能按時(shí)裝貨,按時(shí)起航,每延誤一小時(shí)應(yīng)向乙方償付違約金_____元。

2、甲方未能按時(shí)卸貨,每延遲一小時(shí)應(yīng)向乙方償付違約金_____元。

3、甲方未按時(shí)付清運(yùn)輸費(fèi)用,每逾期一天,應(yīng)向乙方償付未付部分運(yùn)輸費(fèi)用______%的違約金。

4、甲方如不履行合同或擅自變更合同,應(yīng)償付乙方____元違約金。

第十二條 乙方違約責(zé)任

1、乙方未按期將貨物運(yùn)達(dá)目的港碼頭,每逾期一天,應(yīng)償付甲方違約金_____元。

2、乙方船舶起航后未電報(bào)通知甲方準(zhǔn)備卸船時(shí)間,所造成損失由乙方負(fù)責(zé)。

3、乙方違章裝,卸造成貨物損壞,應(yīng)賠償實(shí)際損失,并向甲方償付損失部分價(jià)款______%的違約金。

4、乙方不履行合同或擅自變更合同,應(yīng)償付甲方_____元違約金,并退還甲方的預(yù)付款。

第十三條 不可抗力

1、在裝,卸貨物過程中,因氣候影響裝,卸作業(yè)時(shí)間,經(jīng)甲乙雙方簽證,可按實(shí)際時(shí)間扣除。

2、因_____級(jí)以上風(fēng)暴影響,不能按時(shí)履行合同,雙方均不負(fù)違約責(zé)任。

第十四條 本合同執(zhí)行中如發(fā)生爭議,先由雙方協(xié)商解決,協(xié)商不能解決,雙方都可以申請(qǐng)海上運(yùn)輸管理機(jī)關(guān)裁決,或向人民法院起訴。

第十五條 本合同一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方:_____________ 乙方:________________

代表:_____________ 代表:________________

地址:_____________ 地址:________________

電話:_____________ 電話:________________

開戶銀行:__________ 開戶銀行:____________

帳號(hào):______________ 帳號(hào):________________

2023年貨物折價(jià)退回協(xié)議書匯總?cè)?/h3>

甲方:__________

乙方:__________

經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,就甲方委托乙方加工本合同約定之貨品事宜達(dá)成如下協(xié)議:

一、 貨品詳情

1、 貨品數(shù)量、單價(jià)、面料參數(shù)、金額、交貨期等如下表:

貨品名貨號(hào)面料參數(shù) 不含稅單價(jià)

(元)稅金(元)含稅運(yùn)單價(jià)合計(jì)預(yù)計(jì)

數(shù)量(件)備注

每批次起訂量不低于5000件

備注:單價(jià)包含13%增值稅專用發(fā)票、運(yùn)費(fèi)、加工費(fèi)和印花費(fèi)用、由乙方負(fù)責(zé)提供的輔料及包裝物料。

2、產(chǎn)品工藝生產(chǎn)通知單附件需求表,乙方在生產(chǎn)大貨前必須給甲方確認(rèn)產(chǎn)前樣,甲方確認(rèn)產(chǎn)前樣品無誤后,乙方才可進(jìn)行大貨生產(chǎn)。

3、特別約定:

a. 貨品的用料為雙方確認(rèn)過的物料;如甲方要求采用特殊面料、輔料等物料,需由雙方另行確認(rèn)報(bào)價(jià)。

b. 貨品款式、質(zhì)量以雙方確認(rèn)及封存的樣板為準(zhǔn),并符合國家或行業(yè)規(guī)定的相關(guān)產(chǎn)品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。合同簽訂之日起 3 日內(nèi),甲方應(yīng)對(duì)乙方提供的實(shí)物成衣樣板、布料樣板及相關(guān)技術(shù)描述進(jìn)行書面確認(rèn)。

c. 如甲方要求貨品無需標(biāo)注任何商標(biāo),則視同甲方將自行安排后續(xù)工序,相關(guān)責(zé)任由甲方承擔(dān)。

d. 如甲方要求在貨品上標(biāo)注甲方logo(標(biāo)識(shí)),甲方特此給予乙方相關(guān)授權(quán),并保證乙方按照本合同使用該標(biāo)識(shí)不會(huì)對(duì)任何第三方構(gòu)成侵權(quán),否則一切責(zé)任(包括但不限于商標(biāo)侵權(quán)責(zé)任)由甲方承擔(dān)。

e. 輔料/物料 縫制位置: 詳見生產(chǎn)需求表

f. 乙方不得泄露甲方在本合同中涉及的貨物設(shè)計(jì)圖、價(jià)格、面料參數(shù)等商業(yè)機(jī)密,如有泄露甲方的商業(yè)機(jī)密,甲方有權(quán)追究乙方法律責(zé)任。甲乙雙方簽訂保密協(xié)議作為合同附件,具備同等法律效力。

二、付款方式

1、甲乙雙方簽訂合同后3個(gè)工作日內(nèi),甲方按該批次數(shù)量對(duì)應(yīng)貨款的20%作為預(yù)付款支付給乙方;

2、乙方發(fā)出貨物前,甲方支付該批次貨款的40%給乙方;

3、甲方收到乙方開具的增值稅專用發(fā)票且在交貨后 30 日后,向乙方付清該批次貨物余下的40%貨款;

4、如乙方提供的發(fā)票在規(guī)定期限內(nèi)沒有按時(shí)繳稅或者虛開增值稅稅發(fā)票等情況,造成甲方稅款損失,甲方有權(quán)從應(yīng)向乙方支付的款項(xiàng)中扣除對(duì)應(yīng)的含稅金額或享有日后追索的權(quán)利。

三、交貨及包裝

1、 本合同簽訂之日起 3 日內(nèi),甲方應(yīng)當(dāng)向乙方全部交付甲方負(fù)責(zé)提供的一切物料(包括但不限于衣物、輔料、面料等,以下稱“物料”);若甲方延期交付物料,乙方交貨期相應(yīng)順延。

2、 交貨期限: 按生產(chǎn)計(jì)劃時(shí)間表;乙方可提前交貨的,應(yīng)書面通知甲方。

3、 交貨地點(diǎn):廣西南寧市 甲方另行通知,乙方代發(fā)物流,長途運(yùn)費(fèi)由乙方承擔(dān)

4、 包裝方法: 按照所生產(chǎn)貨品的尺碼配比進(jìn)行包裝、封箱。

四、物料提供及驗(yàn)收

1、面料提供方: 乙方,同時(shí)需要提供貨品的面料檢測報(bào)告作為甲方驗(yàn)收貨品的憑證,檢測報(bào)告內(nèi)容須包含面料及里料的成份、紗織、克重、密度、縮水率、色牢度、耐熱性能、耐洗滌、斷裂強(qiáng)力,抗起毛(球)等的各項(xiàng)檢測指標(biāo)。

2、由乙方負(fù)責(zé)提供的輔料:尺碼嘜、洗水嘜、線等(甲方提供設(shè)計(jì)稿并指定標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn))

3、由甲方負(fù)責(zé)提供的輔料: 無

4、由乙方負(fù)責(zé)提供的包裝物料:紙板、膠袋、防潮紙、紙箱等

5、由乙方負(fù)責(zé)印花工藝及要求:繡線細(xì)膩美觀,飽滿,不可出現(xiàn)明顯馬賽克邊緣,繡線不可掉色,在正常洗滌下不少于100次

五、合同變更

如甲方在確認(rèn)貨品樣板后,乙方在加工過程中擅自提出修改貨品款式、面料、輔料、顏色等指標(biāo),視為對(duì)本合同的重大變更,甲方有權(quán)拒絕。在雙方就指標(biāo)修改、價(jià)格調(diào)整、交貨期調(diào)整協(xié)商達(dá)成一致后簽訂補(bǔ)充協(xié)議同意變更。如雙方未達(dá)成變更協(xié)議,乙方應(yīng)按本合同第七條承擔(dān)違約責(zé)任。

六、貨品驗(yàn)收

1、乙方按照交貨期限將貨品運(yùn)達(dá)到甲方要求的地點(diǎn)。

2、貨品運(yùn)達(dá)交貨地點(diǎn)后,甲方應(yīng)清點(diǎn)貨品數(shù)量,在 3 個(gè)工作日內(nèi)對(duì)《送貨簽收單》進(jìn)行簽字蓋章確認(rèn)(質(zhì)量問題不影響數(shù)量確認(rèn))傳真給乙方,并在貨品運(yùn)達(dá)后 5 個(gè)工作日內(nèi)將已簽字蓋章的《送貨簽收單》原件交回乙方。如乙方交貨數(shù)量少于本合同約定數(shù)量的,但少于數(shù)量不超過合同規(guī)定數(shù)量的 1% ,且乙方可在甲方通知后 5 日內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)貨的,不視為乙方違約,如乙方未能在5日內(nèi)完成補(bǔ)貨,視為乙方違約,乙方應(yīng)按本合同第七條承擔(dān)違約責(zé)任。如乙方交貨數(shù)量多于合同數(shù)量,甲方有權(quán)退回多于數(shù)量給乙方,按合同規(guī)定的實(shí)際交貨數(shù)量結(jié)款。

3、甲方應(yīng)在貨品運(yùn)達(dá)后 10 個(gè)工作日內(nèi)組織驗(yàn)收(以下稱“驗(yàn)收期”),甲方根據(jù)乙方提供的貨品檢測報(bào)告的各項(xiàng)檢測指標(biāo),作為貨品驗(yàn)收的依據(jù)進(jìn)行驗(yàn)收,如發(fā)現(xiàn)貨品未達(dá)到乙方提供的貨品檢測報(bào)告的指標(biāo)(特指貨品自身固有的質(zhì)量問題,貨品交付后因不可抗力或人為原因?qū)е碌膯栴}或損壞除外;尺寸不合體或尺碼有差異均視為質(zhì)量問題,雙方同意按以下第4、5款處理),甲方應(yīng)在驗(yàn)收期滿后的 3 個(gè)工作日內(nèi)向乙方提出書面異議,乙方在接到書面異議后負(fù)責(zé)將該批貨品返修至達(dá)到本合同貨品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),所有費(fèi)用由乙方承擔(dān);逾期未提出異議,視為貨品驗(yàn)收合格。

4、如采取標(biāo)準(zhǔn)尺碼(以下簡稱“標(biāo)準(zhǔn)碼”)對(duì)貨品進(jìn)行加工,則在甲方接受乙方的交付后的 10 日內(nèi)(以下稱“觀察期”),如發(fā)現(xiàn)貨品未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)碼的尺碼要求,甲方可向乙方提出書面異議,經(jīng)雙方共同認(rèn)可的鑒定機(jī)構(gòu)鑒定確認(rèn)屬于乙方原因后,乙方應(yīng)在收到甲方交回有關(guān)貨品后 15 日內(nèi)予以免費(fèi)返修或重做。

5、如采取甲方自行申報(bào)尺碼(以下稱“甲方報(bào)碼”)對(duì)貨品進(jìn)行生產(chǎn),則不設(shè)觀察期,貨品未達(dá)到甲方報(bào)碼的規(guī)格要求,尺碼不合格,屬于貨品質(zhì)量問題,甲方可向乙方提出書面異議,經(jīng)雙方共同認(rèn)可的鑒定機(jī)構(gòu)鑒定確認(rèn)屬于乙方原因后,乙方應(yīng)在收到甲方交回有關(guān)貨品后 15 日內(nèi)予以免費(fèi)返修或重做。如甲方報(bào)碼,乙方已按照甲方報(bào)碼規(guī)格生產(chǎn),如出現(xiàn)貨品不合身的,乙方不予免費(fèi)返修或重做,甲方可向乙方申請(qǐng)有償返修及重做,具體收費(fèi)由乙方另行報(bào)價(jià)。

七、違約責(zé)任

1、 未經(jīng)甲方書面同意,乙方逾期交貨的,每逾期一日需向甲方支付合同款總額萬分之十的逾期交付違約金;逾期超過15日,甲方有權(quán)解除合同,拒收貨品,并有權(quán)向乙方收取合同總金額的20%作為違約金,如該違約金不足以彌補(bǔ)甲方直接經(jīng)濟(jì)損失,乙方應(yīng)當(dāng)賠償不足部分。

2、 未經(jīng)乙方書面同意,甲方逾期付款或未履行本合同項(xiàng)下義務(wù),每逾期一日需向乙方支付合同總金額的萬分之十的違約金,逾期超過15日,乙方有權(quán)解除合同,停止加工或交貨,向甲方追索未付之加工款及違約金,并向甲方收取合同總金額的20%作為違約金,如該違約金不足以彌補(bǔ)乙方直接經(jīng)濟(jì)損失,甲方應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償不足部分。

3、 任何一方違反本合同約定,經(jīng)另一方書面催告后 15 日內(nèi)仍未予糾正的,即構(gòu)成違約,守約方有權(quán)敦促違約方履約或解除本合同,并要求違約支付合同總額的20%作為違約金,如該違約金仍不足以彌補(bǔ)守約方的直接經(jīng)濟(jì)損失,違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償。

八、其他

1、 因本合同所發(fā)生之爭議,雙方友好協(xié)商解決;協(xié)商不成,任何一方起訴至法院的,雙方約定管轄法院為本合同簽訂地人民法院。

2、 由任一方向另一方發(fā)出的書面通知,若以掛號(hào)信、特快專遞或傳真發(fā)出,傳真發(fā)出后一日即被視為送達(dá),若用掛號(hào)信發(fā)出以郵戳日起14日后視為送達(dá),若用特快專遞發(fā)出則以文件交郵局3日后視為送達(dá)。本合同所提供的電話機(jī)傳真號(hào)碼需真實(shí)有效,通訊地址需提前聯(lián)系對(duì)方確認(rèn)后再郵寄。

3、 本合同壹式叁份,經(jīng)雙方簽署后生效,甲方執(zhí)貳份,乙方執(zhí)壹份。有效期至 20__ 年 6 月 29 日。

甲方:__________ 乙方:__________

代表:__________ 代表:__________

保密協(xié)議

甲方:__________

乙方:__________

本協(xié)議是由于甲方與乙方合作,簽署 短袖polo衫采購項(xiàng)目 ,指定乙方為該項(xiàng)目的供應(yīng)商。為了滿足該項(xiàng)目生產(chǎn)需求,甲方將向乙方提供非公開的及專有的信息。為幫助保存該等信息的保密性,雙方在此協(xié)議如下:

1.“保密信息”應(yīng)指由甲方提供給乙方的與項(xiàng)目有關(guān)的信息,該等信息與甲方和/或其他關(guān)聯(lián)公司過去、現(xiàn)在或?qū)順I(yè)務(wù)活動(dòng)有關(guān),包括經(jīng)營信息(如技術(shù)信息、財(cái)務(wù)信息和業(yè)務(wù)信息等)、公司名稱、項(xiàng)目名稱、人員名稱、地點(diǎn)、日期、投資數(shù)額、模型或生產(chǎn)計(jì)劃等。保密信息應(yīng)包括但不限于有形的或無形的標(biāo)明或未標(biāo)明保密的數(shù)據(jù)和信息、口頭或可視披露的數(shù)據(jù)、被披露的技術(shù)、材料或樣品、從檢查或檢測該等材料或樣品中取得的任何信息或知識(shí)、繪圖、照片、文件、磁帶、規(guī)格或有關(guān)履行或設(shè)計(jì)型文件、或任何形式商業(yè)信息或數(shù)據(jù)。

2.乙方同意其將盡最大努力保持保密信息的保密性,保密信息不應(yīng)披露給任何第三方并且應(yīng)自收到之日起嚴(yán)格保密叁年。乙方收到的任何保密信息只得由乙方為了履行項(xiàng)目任務(wù)的目的使用,并且不得用于任何其它目的。乙方同意保密信息只得在“需要知道”的基礎(chǔ)上披露給乙方的雇員。

3.如果甲方提供樣品,乙方不得對(duì)樣品或樣品的任何性能評(píng)估結(jié)果進(jìn)行反向工程、出售、給予或以其他方式進(jìn)行轉(zhuǎn)讓,甲方事先書面同意除外。

4.如果乙方向其代表或在甲方事先書面同意的情況下,向第三方披露保密信息,乙方必須促使該等代表及第三方:

(1)遵守本協(xié)議所有條款和條件;

(2)按照與本協(xié)議相同的條款和條件簽署一份保密協(xié)議。

5.如果乙方違反了本協(xié)議或甲方提出要求,乙方必須返還或根據(jù)甲方的要求銷毀,并促使其代表及第三方信息接受者返還或根據(jù)甲方的要求銷毀,所有收到的保密信息及任何樣品,并不得保留副本。

6.雙方之間因本協(xié)議、對(duì)本協(xié)議的違反、本協(xié)議的終止或有效性而產(chǎn)生的或與本協(xié)議、對(duì)本協(xié)議的違反、本協(xié)議的終止或有效性相關(guān)的任何爭議、爭端或主張,如果雙方未能協(xié)商解決的,應(yīng)通過位于中國南寧市當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ涸V訟解決。

7.本合同壹式貳份,經(jīng)雙方簽字、蓋章后生效,雙方各執(zhí)壹份。

甲方:__________ 乙方:__________

代表:__________ 代表:__________

日期:__________年月日

日期:__________年月日

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