科技的發(fā)展給我們的生活帶來了諸多便利，我們要善于利用科技資源。需要梳理和整理好相關材料和資料，為寫總結做好準備。以下是小編為大家整理的成長總結，希望對大家的成長有所指引。

兒科書寫護理記錄篇一

時光流轉，轉眼間，我在醫(yī)院度過了13個春秋，在這段時間里，我在醫(yī)院領導及科主任護士長的領導及關心和指導下，認真學習，努力工作，思想覺悟和方得到明顯提高，在工作上取得了一定成績，在為后期工作做好準備的同時，也為醫(yī)院做出了一定的，得到了患者及家屬的好評。

在這段時間里，經過自己的努力，在各方面都有了較大提高，現(xiàn)將工作情景作如下匯報：

一、思想方面：

能夠認真的學習“”重要思想，積極的參加醫(yī)院和科室組織的各項活動并認真做好記錄。積極參加醫(yī)院和科室組織的各項培訓并自覺的理解其精神實質。

二、工作方面：

在工作上，認真負責、踏踏實實做好醫(yī)療文書的書寫工作，認真學習科室文件規(guī)范化知識，嚴格要求自己，刻苦鉆研業(yè)務，爭做行家里手。對待患者和藹可親，及時做好醫(yī)療文書的書寫工作，認真書寫工作職責，嚴格遵守科室制度，規(guī)范作。

三、學習方面：

本著“把工作做的更好”這樣一個目標，開拓創(chuàng)新意識，積極圓滿的完成了以下本職工作：協(xié)助護士長做好病房的管理工作及醫(yī)療文書的整理工作。認真接待每一位病人，把每一位病人都當成自己的朋友，親人，經常換位思考別人的苦處。認真做好醫(yī)療文書的書寫工作，醫(yī)療文書的書寫需要認真負責，態(tài)度端正、頭腦清晰，為了科室的整體護理水平的提高，本人嚴格要求自己，認真學習科室文件書寫規(guī)范化要求。遵守規(guī)章制度，牢記三基(基礎理論、基本知識和基本技能)三嚴(嚴肅的態(tài)度、嚴格的標準、嚴密的)。

四、生活方面：

能夠遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，服從領導的各項安排。團結同事、務真求實、樂觀上進。以積極熱情的心態(tài)去對待每一件事情。

以上是我的述職，不足，請領導和同事們提出寶貴意見。在今后的工作中，我將努力加以改正，勤奮學習、積極進取，為醫(yī)院的發(fā)展做出自己應有的貢獻。

自我評價范文篇二。

我是20xx年xx月入職的。作為一名年輕護士已有xx年多了，對護理工作的認識也有了更深一層次的提高，在以后的工作中，我將更加努力上進，不斷進取，提高自身素質，把自己培養(yǎng)為一名合格的護理人員，為醫(yī)院的護理質量做出自己應有的貢獻。

我在思想上嚴格要求自己，樹立良好的形象，堅決擁護醫(yī)院的各項規(guī)章制度，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，廉潔自律，樹立正確的人生觀，世界觀，價值觀。在工作過程中，我時刻牢記為人民服務的宗旨，以病人為中心，牢固樹立團隊精神，不斷提高工作效率。

兒科書寫護理記錄篇二

主查人：于艷梅。

病人床號：30床。

病人姓名：李洪波之子。

診斷：支氣管肺炎。

主要內容：

1、責任護士楊秋妹簡述病情經過：患兒反復發(fā)燒，咳嗽10余天入院，初步診斷為支氣管肺炎。

3、支氣管肺炎的護理要點。肺炎患兒的生活環(huán)境應維持氣氛新鮮清潔。小兒得病期間，應謝絕客人來訪，非凡是其余人有呼吸道感染時，應與小兒隔離，防止交錯感染。居室要定時開窗，使氣氛流通，室內不能抽煙，切不能門窗緊閉，造成室內氣氛混濁。室內溫度宜在18℃左右。

4、病人正確臥位患兒宜取半臥位把頭和上半身抬高，這樣可減輕呼吸困難的癥狀。臥床時，父母要經常轉換患兒的體位，以促使痰液排出。

體的抵抗力?；疾∑陂g應盡量讓小兒臥床休憩，患兒身體比較虛弱，充沛的休憩有利于小兒身體的康復。

6、健康教育評價：問患者家屬如何防止支氣管肺炎？加強營養(yǎng)，適當開展戶外活動，進行體格鍛煉，增強機體對氣溫變化的適應能力。根據(jù)氣溫變化增減衣服，避免受涼或過熱。在呼吸道疾病流行期間，不要讓小孩到公共場所，以免交叉感染。積極預防營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血和各種傳染病，按時預防接種，增強機體的免疫能力。

兒科書寫護理記錄篇三

摘要在臨床護理丁作中，護理安全管理是護理管理的重點，是護理質量的重要標志之一，工作中如何規(guī)范護理服務行為，強化質量意識，確保患者安全，防范醫(yī)療糾紛，是神經內科護理工作中的重點。

本文分析常見護理安全隱患及原因，并針對護理工作中存在的許多不安全因素提出相應的防范對策。

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兒科書寫護理記錄篇四

一、快樂邁進博客的大門。

剛建博的時候，我的興趣很濃厚，每天晚上我都會準時地坐在電腦前口述日記?？墒?，時間一長，我就覺得沒什么可說的了。在趙老師和媽媽的引導下，我開始留心觀察生活中的點點滴滴。有一天，天空中下起了雨，小雨滴們“啪啪啪”地打在地上，一下子打開了我的心扉，激起了我的靈感，回家之后，我一口氣寫下了小詩《快樂的下雨天》，這首詩不僅得到了校訊通的推薦，還得到了老師和博友們的稱贊。從那以后，我睜大雙眼，留心觀察生活，用心感受生活中的酸甜苦辣，而我的博客就像一個記事本，快樂地記錄著我成長的每一步。

媽媽的自行車臟了，我用抹布認真地幫媽媽擦車，看著煥然一新的自行車，我開心地寫下了《幫媽媽擦車子》一文，文章的字里行間，都表達了我快樂的心情；放了學自己過馬路回家，我寫下了《自己回家》，記錄下了我的勇敢；考試又考了一百分，我寫下了《一百分又和我手拉手了》，記錄著我的進步……我一次次地用心感受，記錄著生活的點點滴滴，快樂地邁進了博客的大門。

二、開心行走在寫博的路上。

剛入學的時候，趙老師經常給我們讀繪本，每天，我最快樂、最期盼的就是趙老師讀繪本的時間。到了周末，趙老師會給我們布置寫繪作業(yè)。每一次的寫繪作業(yè)，我都認真對待，細心地繪出腦中最美的想象，寫下心中最深刻的感受。就這樣，我深深地喜歡上了繪本，每天一有時間，就沉浸在繪本的世界里。在這里，我懂得了很多道理，《愛心樹》讓我懂得了媽媽的愛，《給爸爸的吻》讓我懂得了爸爸的愛，《一個長上天的蘋果》讓我懂得分享是一件快樂的事情……我不僅喜歡讀繪本，我還嘗試著自己制作繪本。二年級的時候，我花了三個半小時的時間做了繪本《我愛我的好爸爸》，當做父親節(jié)的禮物送給了爸爸，并寫下了一篇飽含真情的文章，這篇文章榮獲了校訊通的學生狀元文。

三年級的時候，在趙老師的引導下，我發(fā)現(xiàn)書的世界也是豐富多彩的，慢慢地，我喜歡上了小說、科普、數(shù)學童話等書籍。曹文軒老師的《青銅葵花》、《草房子》等讓我感受到真情的偉大；羅爾德·達爾的《女巫》、《查理的巧克力工廠》、《了不起的狐貍爸爸》等讓我一拿起就放不下；李毓佩爺爺?shù)臄?shù)學童話讓我百讀不厭，特別是《數(shù)學王國歷險記》，每讀一遍我都會有新的收獲。當我把這一本本書“啃”透了時，一篇篇記錄著我的真實感受的讀書筆記和讀后感就誕生了。在博客里，我快樂地記錄著自己閱讀的收獲和感受?，F(xiàn)在，讀書已經成為我生活中必不可少的一件事情，每天只要有時間我就會拿起一本書，徜徉在書的海洋里，細品書香。

讀萬卷書，行萬里路，在讀書之余，每年爸爸媽媽都會帶我外出旅游。深圳之旅，讓我見識了大都市的繁華、熱鬧；大連夏令營，讓我撲進了大海的懷抱，并鍛煉了我的自主能力；北京之旅，讓我感受到了首都的美麗和歷史的悠久；爬太行山、王屋山，鍛煉了我的毅力，還讓我懂得了堅持就能成功……一次次開心的旅行，給我留了下深刻的印象，一篇篇真實的游記便從我的筆尖流淌下來。閱讀和旅游，開闊了我的視野，豐富了我的生活，我開心地行走在寫博路上。

三、用心體會寫博的樂趣。

在校訊通中，很多博友都經常做手工、做科學實驗，看了他們的博文，我非常羨慕，也想進行嘗試。有一次，媽媽買了好多桔子，要教我做小桔燈。我認真地跟媽媽學，做出了漂亮的小桔燈，然后，我把這個過程詳細地寫了出來，把我學會做小桔燈后興奮的心情傾吐了出來，及時地發(fā)在了博客上，受到了很多博友的關注和好評。漸漸地，我越來越喜歡做手工了，《漂亮的紙編》、《我的創(chuàng)意筆筒》、《可愛的大嘴蛙》等，每做一次手工，我都會及時地記錄在博客上。

在爸爸媽媽的引導下，我還喜歡上了科學。生活中，我認真觀察，發(fā)現(xiàn)了許多有趣的科學現(xiàn)象：蜂蜜結晶了，我寫下《蜂蜜長“毛”了》一文；夏天，爸爸的眼鏡濕了，我寫下《眼鏡“出汗”了》；吃跳跳糖，我寫下了《會跳舞的跳跳糖》……從書上和校訊通的彩信上，我看到了各種有趣的科學小實驗，就積極地動手進行嘗試?！渡衿娴?紙褶裙》、《筷子提米杯》、《墜落的橙子》等一篇篇博文記錄著我做實驗時的快樂與收獲，是一次次的科學實驗增強了我的動手動腦能力，讓我明白了很多的科學道理。

在第八屆書香班級活動中，因為對科學的喜愛，我參加了“小小科學家”的評選。在活動期間，我留心觀察各種科學現(xiàn)象；到科技館學習各種科學知識；向心中的科學偶像學習；從網上查找相關資料，寫出了《海洋世界大解救》一系列科學童話，通過一番努力，我如愿以償?shù)禺斏狭恕靶⌒】茖W家”。

四、收獲寫博路上的慶典。

剛踏上寫博之路的時候，看著那一個個博友頭像下的小皇冠時，我就從心中給自己立下了一個目標——一定要當上博腕兒。我每天都細心地觀察生活，積極地尋找寫作素材，當我覺得累了的時候，會咬緊牙關挺過去。當我品嘗到失敗的滋味，不想再寫下去的時候，趙老師就會給我講《犟龜》的故事，心中的那個目標就會給我力量，讓我繼續(xù)堅持下去。20xx年1月31日，一個讓我難忘的日子，經過半年堅持不懈的努力，在那一天，我終于登上了“學生博腕兒”的寶座，那一刻，我激動、我興奮，也終于體驗到了“有付出，就會有收獲”這句話的含義。

校訊通的活動豐富多彩，從一年級參加的第三屆“書香班級”活動開始，每次活動我都會認真寫博，積極參與，并分別獲得了“書香家庭”、“金牌閱讀天使”、“小小科學家”等光榮稱號。在濮陽市的“博客之星”活動中，我連續(xù)四屆榮獲“綠色網絡家庭”和“綠色網絡天使”的光榮稱號。在博客中，我認識了許多老師和小博友，堅持和他們進行交流，學習他們寫作的好方法，在20xx年，我被評為校訊通“最受歡迎寫手”，還當上了“教育達人”。通過堅持寫博，我的文筆由稚嫩走向成熟，寫作水平不斷得到提高，現(xiàn)已在《濮陽早報》、《快樂日記》、《作文與考試》等報刊雜志上發(fā)表文章近二十篇。

更令我驚喜的是，四年級上學期的時候，在趙老師的建議下，在媽媽的辛苦編輯下，我竟然有了一本屬于自己的書——《瑤兒的世界》。當?shù)谝谎劭吹竭@本書時，我高興極了，欣喜地翻閱著，看著那一行行整齊的文字，一張張精美的圖片，我的心仿佛飛了起來。這本書，幫我圓了小作家的夢想，讓我對過去那些寫博的日子充滿了美好的回憶，也讓我對以后的寫博生活信心滿滿。

寫博，讓我的課余生活豐富多彩；寫博，讓閱讀之花綻放在我心間；寫博，讓我體驗到了動手動腦的快樂；寫博，讓我走進了神奇美麗的大自然；寫博，讓我圓了小作家的夢想；寫博，讓我收獲了一個又一個的慶典；我會繼續(xù)書寫平凡而快樂的生活，在博客中記錄下多姿多彩的童年！

兒科書寫護理記錄篇五

有的護士忽視病情觀察，如對手術病人不親自查看切口是否有滲血、滲液，敷料有無脫落等情況，而是主觀臆斷書寫“切口疼痛可耐受，敷料包扎固定好、無外滲，引流管無脫落”等。詢問病情不詳細，檢查體征不仔細，對異常情況不重視。有的護士直接抄寫醫(yī)生病歷，交班報告不真實，病情描述與實際情況不符，不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化及并發(fā)癥的發(fā)生，導致護理措施不到位，延誤診斷和治療，增加病人痛苦。

針對病區(qū)交班報告出現(xiàn)的問題，我們通過第一，自控：書寫者自我控制，主要是自我質量的檢查及質量缺陷的自我糾正；第二，互控：每班之間相互檢控；第三，科控：科室對護理交班質量的檢控，嚴把書寫質量關。

圖1：護理交班書寫問題分析圖。

護理部、護士長及科室質控小組都有責任進行檢查和指導，把存在的問題及時討論、分析原因、采取相應整改措施，達到提高書寫質量的目的。

掌握和收集完整的資料，還應熟練掌握專業(yè)理論知識。

圖2：護理交班主要內容三級質控表。

來源：現(xiàn)代護理報。

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兒科書寫護理記錄篇六

護理記錄單是醫(yī)護人員不可或缺的工作記錄，對提高醫(yī)療質量和安全性有著重要的作用。一個好的護理記錄單不僅可以方便醫(yī)護人員記錄病情和護理情況，也可以起到溝通和交流的作用。然而，如何書寫一份清晰、明確的護理記錄單并非易事。在實踐工作中，我有了一些心得體會，希望與大家分享。

護理記錄單的格式一般包括患者基本信息、主要病情、護理措施、醫(yī)囑執(zhí)行情況、評估、異常記錄等內容。在書寫的過程中，要注意每個部分的排版和內容的分段，以便于他人閱讀查閱。同時，要注意書寫的規(guī)范性和專業(yè)性，遵循醫(yī)學術語和標準化護理程序，避免出現(xiàn)不規(guī)范或模糊的表述。

在書寫護理記錄單時，首先要做到準確、及時和完整。每次護理活動要記錄，每次觀察要評估，每次醫(yī)囑執(zhí)行要及時標記。其次，要注意書寫筆跡清晰、排版整潔、字跡工整，避免出現(xiàn)涂改或錯漏的現(xiàn)象。同時，要注重書寫的客觀性和客觀說明，避免出現(xiàn)個人主觀色彩。最后，要記得簽字和日期，以便于建立工作時間線，更好地跟進和追溯工作記錄。

在實際的護理工作中，書寫護理記錄單需要不斷的積累經驗和總結心得。我個人認為，在書寫護理記錄單的過程中，除了技巧和規(guī)范，更重要的是護理心態(tài)和溝通交流。護理是一種關懷和情感的傳遞，書寫的護理記錄單也應該反映出我們對患者的關注和重視。在記錄患者的病情和護理情況的同時，我們也要提高溝通交流的能力，與患者和家人進行良好的溝通，建立良好的護理關系，提高患者的滿意度和信任感。

第五段：結語。

總之，書寫護理記錄單是醫(yī)護人員必備的技能之一，也是提高醫(yī)療質量和病人安全的關鍵環(huán)節(jié)之一。在書寫過程中，我們要注意格式、技巧和心境，以實現(xiàn)清晰和準確的表述效果。同時，在實際工作中我們要注重溝通和交流，建立良好的醫(yī)患關系，為提高患者的滿意度和信任感做出積極的貢獻。我相信隨著不斷的學習和實踐，我們的護理記錄單書寫技能將不斷提高，為醫(yī)療事業(yè)和病人服務做出更大的貢獻。

兒科書寫護理記錄篇七

基礎護理對患者的康復起著至關重要的作用，基礎護理工作質量的高低反映了醫(yī)院護理水平以及整體管理質量的高低[1]。因此，找出基礎護理工作中存在的問題，并且有針對性的加以分析，并做出切實、可行、有效的應對措施，以提高基礎護理工作的質量。筆者就此加以總結和探討，以期探索有效、可行的基礎護理工作方法，以便更好的提高基礎護理工作的質量。

1.1護理人員職業(yè)素養(yǎng)不高由于護理人員學歷普遍較低、知識結構不合理，導致現(xiàn)有的護理人員素質存在一定的缺陷，職業(yè)素養(yǎng)不高?，F(xiàn)今醫(yī)院，護理人員對本職工作缺乏熱情，不具有鉆研業(yè)務的精神，不具備全心全意為患者服務的思想覺悟，相關護理知識跟不上時代步伐，護理知識不平衡，不具備護理專業(yè)的特色，并且護理人員工作上缺乏主動性，依從性太強，不能滿足新型護理的需要，阻礙了護理事業(yè)的健康發(fā)展。由于護理人員的工作量較大、繁瑣枯燥，易導致護理人員心理素質太差。有少數(shù)護理人員不具備的職業(yè)道德，責任心不強，導致患者病情變化時不能得到及時有效的救治而出現(xiàn)危險[2]。

1.2護理人員基礎護理措施不到位目前有很多醫(yī)院的基礎護理工作基本是由患者家屬或陪護人員完成的，護理人員的基礎護理措施跟不上患者的需求。資料顯示，某家醫(yī)院的神經外科有1例患者，該患者住院期間由于基礎護理不到位，患者的全身多處出現(xiàn)壓瘡，并且這些壓瘡護理人員均未在護理記錄中記錄，所在科室也未就該表現(xiàn)進行討論分析，更沒上報護理部，基礎護理措施相當不到位，給患者的康復帶了很大困難。對于護理人員來說，在臨床護理工作中，隨著危重病患者及長期臥病在床人數(shù)的增多，患者及家屬對基礎護理質量的要求越來越高，護理人員的護理的工作量也就越來越大。但是，由于臨床護理人員資源的短缺，一部分護理人員還要忙于治療及常規(guī)的護理工作，因此，患者的生活護理基本上需要依靠患者家屬及陪護人員來完成，基礎護理質量遠遠達不到要求[3]。

1.3護理人員思想意識淡薄現(xiàn)代社會，由于護理人員備受社會不良風氣的影響，一些護士僅片面追求經濟實惠而缺乏職業(yè)道德，不具備現(xiàn)代新型的護理意識，日常護理工作中，常常淡化基礎護理工作，臨床經常出現(xiàn)重視臨床治療而輕視基礎護理的現(xiàn)象，大部分護理人員僅以完成臨床治療、保障安全為工作重心，傳統(tǒng)護理觀念認為基礎護理是否落實，對于治療疾病是無足輕重的，護理人員對基礎護理缺乏積極有效的心態(tài)。因此，基礎護理質量難以達到預期目標[4]。

1.4護理人員不具有健康教育知識和技能由于傳統(tǒng)思想的存在，大部分患者對護理人員抱有歧視態(tài)度，這些患者認為護士對患者進行的健康教育是不全面的。一般情況下，護理人員只注重危重患者的護理工作、只重視危重患者的搶救，護理人員認為患者對健康教育的需求程度不高，因此，對于患者健康教育的是不利的。另外，護理人員缺乏一定的健康教育知識，這些阻礙了健康教育的發(fā)展。目前，很多醫(yī)院缺乏對護士的健康教育理論知識和專業(yè)技能的培訓，并且知識結構不完整，不能滿足對患者進行完整健康教育的目的。即便開展了健康教育，這種健康教育也僅僅只是為了應付上級的各項檢查，并未隨著患者病情的變化、患者的體質以及生活習俗的改變而進行相應的健康教育[5]。

2.1加強學習，提高護理人員職業(yè)素養(yǎng)醫(yī)院應加強醫(yī)護人員的培訓，鼓勵高職稱以上護理人員開展?？谱o士及護理專家的培養(yǎng)，且對?？谱o士實行分管制，由帶教老師競爭上崗；另外，需要根據(jù)專業(yè)發(fā)展的需要，選派一部分護理人員到別的有名的醫(yī)院學習。醫(yī)院應每個月組織一次全院的護理知識講座，采用多媒體等不同授課方式，多途徑、多方位培養(yǎng)護士的講說能力，并注意突出護理人員的專業(yè)特漲，要鼓勵護理專家潛心科研。每周要有針對性地開展護理質量的自查工作，建立健全各項管理及考核制度，并細化護理人員的考核細則，每月進行一次，并給予相應的獎勵和處罰措施。隨著各項考核制度的建立，調動了護理人員的積極性，也進一步提高了護理質量[6]。

2.2定期加強基礎護理技能的培訓由于基礎護理工作內容的繁多，護理人員需要掌握的技術多種多樣，這就要求護士人員具備扎實的理論基礎以及熟練的操作技能。護理人員通過每月的護理查房，并結合病例系統(tǒng)學習專業(yè)知識并分析討論解決存在的護理問題，從而有效提高了護理人員分析問題和解決問題的能力。另外，護理人員應強化業(yè)務知識的學習，定期組織各項基礎護理技術知識講座并加以考核，以期提高護士的基礎操作技能[7]。

2.3加強基礎護理質量控制體系的建立在臨床護理工作中，護理人員應結合護理部的檢查、查房結果及患者和家屬的滿意曾度等來評估基礎護理質量，并將每次檢查中存在的問題以及不足，作為下一步護理工作的目標和重心，并結合自己科室制定相關改進措施，使存在問題得到不斷改進，進而提高基礎護理的質量[8]。

2.4積極開展護理人員健康教育知識培訓健康教育是基礎護理工作的重要手段，但如何應對患者病情的復雜、嚴重程度及護理工作繁忙的特點，護理人員在對患者進行護理過程中，為患者有效的健康教育是必要的。因此，需要開展護理人員的健康教育知識培訓，使其能夠系統(tǒng)的學習相關知識，加深其對疾病的認識以及對健康教育的理解，以提高基礎護理質量[9]。

綜上所述，基礎護理作為護理工作中最常用、最普遍的護理手段，是護理工作質量的基礎。通過探討基礎護理中存在的一些問題以及改進措施，以期規(guī)范護理操作，保證護理工作的質量，完善護理管理體系，培養(yǎng)高素質、高水平的護理人員，提高基礎護理質量。

兒科書寫護理記錄篇八

在今年8月份我院迎來上級領導及有關專家對我院進行檢查指導。通過這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內存在許多問題，根據(jù)這些問題我們整改如下。護理存在問題：

大部分“護理文件資料”無制定日期；《分級護理制度》未更新；“采血室”無顯著標示；《護理不良事件記錄》為“0”記錄，無“缺陷記錄”；輸液室無《輸液巡視記錄》；《社區(qū)出診服務記錄》用“圓珠筆”記錄，《操作記錄單》“無生命體征”評估、《家庭治療操作處置單》不規(guī)范。

真實、無錯字、字跡清晰、無涂改、運用醫(yī)學術語準確，質控人員和護士長經常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，對共性問題護士長會議進行討論統(tǒng)一。按照《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務技術與管理分冊》中“護理文件書寫要求”制定“社區(qū)出診服務記錄”；完善社區(qū)出診服務規(guī)范、護理質量標準與工作流程。護理方面，加強護理人員培訓，健全護理工作職責和崗位職責。整改結果：

1、對《護理文件資料》進行修改并添加制定日期。

2、對《分級護理制度》進行了更新。

3、在“采血室”明顯位置懸掛標示。

4、制定《不良事件主動報告制度》，鼓勵職工主動上報護理不良事件。

2.1醫(yī)護之間缺少溝通醫(yī)生和護士分別記錄書寫內容，造成書寫時間、內容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導致了內容的不一致。

2.2習慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導尿，而護士憑自己的臨床經驗覺得下午輸完液以后拔除尿管妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。2.3病情觀察不嚴密部分護士業(yè)務水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫(yī)護記錄不一致。2.4護士觀念淡薄，缺乏保護的沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴謹。

2.5責任心不強個別護士的責任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。

2.6部分護理人員低下護士觀察病人的以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。3護理文書書寫存在問題的改進方法與措施3.1轉變觀念，增強法律意識護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。

3.2醫(yī)護之間多溝通醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶救結束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。3.3加強?？浦R培訓，提高觀察病情的能力3.4加強對護理人員書寫能力的培訓護理部要組織護士長進行培訓；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。

兒科書寫護理記錄篇九

從20xx年1月至20xx年12月病案室入檔的病歷中隨機抽查800份,運行病歷200份,針對護理方面的內容,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。

???2結果。

3.1問題分析。

從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。

????3.1.1真實性缺陷。

護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護士按照自己的意向和需要調整修改護理記錄,有些重寫出于一個人的筆跡,導致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大,達22.4%。(1)為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對一些關鍵詞或重要數(shù)字進行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低;(2)同一個人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時間等,反映了護士法律意識淡薄,缺乏自我保護及證據(jù)意識。

???3.1.2客觀性缺陷。

護士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態(tài)觀察病情描述不準確、用詞不恰當?shù)?。護理文書應是護士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護理問題所采取的護理措施,內容應突出護理行為反應護理效果。此外,護理措施中合理飲食也缺乏具體內容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護理記錄單存在問題的14.5%。

????3.1.3準確性缺陷。

護理記錄中,應不斷對病人進行評估,使護理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護士對壓瘡進行了詳細觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應的護理措施及動態(tài)效果評價也未作詳細記錄,一旦因病人不滿意而投訴時,醫(yī)護人員將很難舉證其中的因果關系。

????3.1.4及時性缺陷。

在檢查中還發(fā)現(xiàn)護理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄,其護理評價也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的6、7%,也是最常見的護理文書書寫問題。這是護士在處理日常護理工作時,往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。

????3.2影響因素。

3.2.1與護士知識不全面有關。

護士基礎理論較差、年輕經驗不足、知識面窄,影響了護理文書的書寫質量,另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛,使護士缺乏全面觀察,分析判斷問題的能力。

3.3.1.1利用院內業(yè)務培訓、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認識,從而達到自覺維護護患雙方權益的目的。

3.3.1.2有計劃、有組織地對護士進行“三基”訓練,結合醫(yī)院的需求,派護士外出進修或參觀學習,提高護士綜合素質。

3.3.3.1要求護士長每天檢查護理病歷的書寫情況,每周發(fā)揮科室質量控制小組的作用,檢查動態(tài)書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時改正。并利用早交班時間學習護理病歷的書寫規(guī)范,通報存在問題。

3.3.3.2健全考核機制,進行全面質量考核,各病區(qū)每周自查,護理部每月專項檢查,并進行護理書寫質量反饋和整改要求。護理記錄內涵質量的提高,是一個漫長的過程,需要我們不斷提高護士的整體素質,業(yè)務水平,需要對護士的觀察能力,溝通能力,?？评碚撍?甚至文字書寫等多方面的能力進行持續(xù)改進。

兒科書寫護理記錄篇十

養(yǎng)老院護理員應及時了解老人的健康或疾病狀況，這時就要給老人護理記錄，護理主要內容應嚴格的記錄。

1.自理老人。

養(yǎng)老院護理員除應有的日常記錄外，還有臥床老人的日常照料記錄及個案護理記錄。

（1）養(yǎng)老院臥床老人日常照料記錄單主要內容。

對于養(yǎng)老院病情危重的老人，應有重病老人的護理記錄，重病老人的護理記錄要求及主要內容如下：

（1）在密切觀察病情的基礎上，真實記錄。（2）養(yǎng)老院病情危重的老人1-2h記錄一次，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及時處理。

（3）記錄的主要內容有：時間、入量、出量、生命體征、老人主訴、主要病情變化、實施的治療、護理的措施及效果、老人神志、精神、心理狀態(tài)等。

兒科書寫護理記錄篇十一

在醫(yī)療領域，護理記錄單是非常重要的一個工具，它記錄了每一位患者的病情、護理情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。良好的護理記錄單不僅可以促進醫(yī)護之間的溝通，而且可以為醫(yī)務人員提供可靠的參考依據(jù)，從而保障患者的安全和健康。但是，書寫護理記錄單并不是一件簡單的事情，需要護士具備良好的專業(yè)素養(yǎng)和溝通能力。本文將從個人經驗出發(fā)，談談如何寫好護理記錄單的相關技巧和體會。

第二段：注重準確性。

書寫護理記錄單首先要注重準確性。在日常工作中，護士可能會遇到忙碌、緊張的情況，這時要有快速準確的書寫能力，避免涂改現(xiàn)象的出現(xiàn)。同時，要注意護理記錄信息的完整性，包括必要的簽名、日期、時間等，防止信息遺漏或錯誤。因此，書寫護理記錄單時要碼字清晰、字跡工整、符號標準、格式正確、內容完整。注重準確性，才能保證書寫有效性。

第三段：強調實事求是。

書寫護理記錄單還要強調實事求是。護士需要通過客觀的觀察記錄患者的病情和護理情況，不夸大、不縮小其真實狀況。同時，護士也要尊重患者隱私，不隨意外泄其個人信息。此外，還需要及時、準確地記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況，以避免因疏忽或錯誤而帶來醫(yī)療事故的發(fā)生。因此，寫護理記錄單不是單純的字跡清晰，更需要在記錄的內容上做到準確、真實、客觀和隱私保護。

第四段：把握重點。

書寫護理記錄單要把握重點。護理記錄單內容繁雜，護士需要通過思維、觀察、溝通和記錄的方式，將舍蓋注明、重點突出、細節(jié)表述等關鍵點把握好。例如，在記錄吸氧患者病情時，需要記錄患者的呼吸頻率、氧氣流量、吸氧時間等關鍵要素。在記錄留置導尿患者時，需要記錄導尿管留置時間、引流情況、尿液性狀等重要信息。因此，把握護理重點，對于準確、完整地記錄患者病情、護理情況具有重要的意義。

第五段：總結。

護理記錄單的書寫是一項重要的醫(yī)務工作，任何一項護理技術的實施都必須建立在良好的記錄基礎之上。護士要注重準確性、實事求是、把握重點，通過不斷努力提高專業(yè)能力和溝通能力，做好護理記錄單的書寫工作，為患者提供更加到位的醫(yī)療保障。只有嚴謹?shù)貢鴮懽o理記錄，才能保證護理質量的提高，并確?；颊叩慕】导搬t(yī)護安全。