因死亡醫(yī)保退費(fèi)申請(qǐng)書(shū)范文通用(5篇)

人的記憶力會(huì)隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補(bǔ)記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來(lái)，也便于保存一份美好的回憶。寫范文的時(shí)候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，一起來(lái)看看吧

因死亡醫(yī)保退費(fèi)申請(qǐng)書(shū)范文通用一

乙方：

身份證號(hào)：，系死者法定繼承人。

20xx年x月xx日日，因死亡，現(xiàn)雙方就死亡一案，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《河南省關(guān)于調(diào)整企業(yè)職工和離退休人員因病或非因工死亡待遇等問(wèn)題的通知》(豫勞社養(yǎng)老〔20xx〕36號(hào))，本著公平合理的原則，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議并遵守執(zhí)行。

第一、乙方保證其是所有法定繼承人的代理人，并已經(jīng)取得口頭及書(shū)面授權(quán)，其與甲方簽訂的本協(xié)議對(duì)所有法定繼承人均產(chǎn)生法律效力。

第二、雙方確認(rèn)是非因工死亡;

第三、乙方自愿放棄就甲方同死者發(fā)生及終止勞動(dòng)關(guān)系及因死者非因工死亡事宜所引發(fā)的仲裁、訴訟的權(quán)利。

第四、死亡后火化等事務(wù)及一切費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)及處理。

第五、甲方依法、按雙方友好協(xié)商決定，一次性支付給乙方(非因工死亡補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)人民幣x元整作為補(bǔ)償。

第五、 本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

乙方簽名并捺指模：

代表人簽名：

20xx年x月xx日.

因死亡醫(yī)保退費(fèi)申請(qǐng)書(shū)范文通用二

甲方：_________________

乙方：_________________的配偶。

農(nóng)民工_______系______________混凝土工，于_____年_____月_____日，女，身份證號(hào)：_________________系死者月21日私自在______________賓館住宿(未在租賃的個(gè)人宿舍住宿)，_____年_____月_____日晚點(diǎn)由于，非因工死亡死亡;甲乙雙方本著平等、協(xié)商一致的原則，就一事，達(dá)成如下協(xié)議：

1、乙方屬非因工死亡。

2、甲方就乙方配偶的意外死亡表示沉痛哀悼和惋惜，并出于人道主義考慮，向乙方支付、喪葬補(bǔ)助費(fèi)、供養(yǎng)直系親屬一次性救濟(jì)金、供養(yǎng)直系親屬生活補(bǔ)足費(fèi)、一次性撫恤金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)萬(wàn)元整。乙方對(duì)該款項(xiàng)無(wú)任何異議，認(rèn)為是公平、合理的，并表示接受。

3、乙方自愿放棄死者項(xiàng)仲裁、訴訟的權(quán)利。

4、乙方自愿放棄死者裁、訴訟的權(quán)利。

5、乙方自領(lǐng)取第2條款項(xiàng)之日起，與甲方的勞動(dòng)關(guān)系即刻終結(jié)，并保因死亡所引發(fā)的與甲方有關(guān)的各項(xiàng)仲生前與甲方因存在勞動(dòng)關(guān)系而產(chǎn)生的各證不再向甲方要求額外增加包括經(jīng)濟(jì)利益在內(nèi)的其他民事權(quán)利。

6、甲乙雙方均承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐、脅迫、趁人之?；蛑卮笳`解等情形，為真實(shí)的意思表示。本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起生效。任何一方都應(yīng)該遵循誠(chéng)實(shí)守信的原則，行使上述的權(quán)利，履行上述的義務(wù)。

甲方：_________________

乙方：_________________

第三方見(jiàn)證人：_________________

_____年_____月_____日

因死亡醫(yī)保退費(fèi)申請(qǐng)書(shū)范文通用三

協(xié)議雙方：

甲方：，______年____月____日出生，

身份證編號(hào)：。

乙方：，______年____月____日出生，

身份證編號(hào)：

乙方系妻兒。(系甲方雇工)于______年____月____日在為甲方(系

生前雇主)勞動(dòng)時(shí)，因電擊死亡。為解決因死亡的善后賠償事宜，

甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議：

一、因家屬來(lái)滬料理后事的車旅費(fèi)、住宿費(fèi)以及在處理死者火

化前的生活費(fèi)，由甲方承擔(dān)。

二、發(fā)生在上海期間的喪葬費(fèi)由甲方承擔(dān)。

三、以上第一、二條款項(xiàng)由甲方按乙方提供的支付憑證，按實(shí)結(jié)算。

四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金，計(jì)人民幣×萬(wàn)元。

五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于______年____月____日存于在

銀行開(kāi)立的存款賬戶內(nèi)。在甲方向名下存款賬戶存人該賠償款時(shí)，乙方應(yīng)

向甲方出具收款收據(jù)。

六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項(xiàng)賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任

何理由向甲方再行賠償和補(bǔ)償要求。

七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本

協(xié)議自雙方簽字之日起成立。

八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭(zhēng)議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人

民法院管轄。

協(xié)議人：

甲方：乙方：

簽訂日期：______年____月____日

簽訂地點(diǎn)：

因死亡醫(yī)保退費(fèi)申請(qǐng)書(shū)范文通用四

(參考格式)

協(xié)議雙方：

甲方：，，______年____月____日出生，

身份證編號(hào)：。

乙方：，，______年____月____日出生，

身份證編號(hào)：。

，，______年____月____日出生，

身份證編號(hào)：。

乙方系妻兒。(系甲方雇工)于______年____月____日在為甲方(系生前雇主)勞動(dòng)時(shí)，因電擊死亡。為解決因死亡的善后賠償事宜，

甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議：

一、因家屬來(lái)滬料理后事的車旅費(fèi)、住宿費(fèi)以及在處理死者火化前的生活費(fèi)，由甲方承擔(dān)。

二、發(fā)生在上海期間的喪葬費(fèi)由甲方承擔(dān)。

三、以上第一、二條款項(xiàng)由甲方按乙方提供的支付憑證，按實(shí)結(jié)算。

四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金，計(jì)人民幣×萬(wàn)元。

五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于______年____月____日存于在銀行開(kāi)立的存款賬戶內(nèi)。在甲方向名下存款賬戶存人該賠償款時(shí)，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。

六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項(xiàng)賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補(bǔ)償要求。

七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。

八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭(zhēng)議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。

協(xié)議人：

甲方：乙方：

簽訂日期：______年____月____日

簽訂地點(diǎn)：

因死亡醫(yī)保退費(fèi)申請(qǐng)書(shū)范文通用五

協(xié)議雙方：

甲方：

乙方：

乙方系妻兒。(系甲方雇工)于________年____月____日在為甲方(系生前雇主)勞動(dòng)時(shí)，因電擊死亡。為解決因死亡的善后賠償事宜，

甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議：

一、因家屬來(lái)滬料理后事的車旅費(fèi)、住宿費(fèi)以及在處理死者火化前的生活費(fèi)，由甲方承擔(dān)。

二、發(fā)生在上海期間的喪葬費(fèi)由甲方承擔(dān)。

三、以上第一、二條款項(xiàng)由甲方按乙方提供的支付憑證，按實(shí)結(jié)算。

四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金，計(jì)人民幣×萬(wàn)元。

五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于________年____月____日存于在銀行開(kāi)立的存款賬戶內(nèi)。在甲方向名下存款賬戶存人該賠償款時(shí)，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。

六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項(xiàng)賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補(bǔ)償要求。

七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。

八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭(zhēng)議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。

甲方：________

乙方：________

簽訂日期：________年____月____日

簽訂地點(diǎn)：