最新?lián)尵葧?huì)診記錄范文示例范本(優(yōu)質(zhì)19篇)

作為一個(gè)社會(huì)個(gè)體，我們應(yīng)該時(shí)刻保持對(duì)世界的關(guān)注，了解時(shí)事新聞對(duì)我們的生活有何影響。常見(jiàn)的歷史誤解有哪些，如何正確看待歷史事件？閱讀總結(jié)范文是一種鍛煉自己總結(jié)能力的方式，推薦給大家。

搶救會(huì)診記錄范文示例范本篇一

一、吃透考試大綱：

通過(guò)看書，做試卷，要領(lǐng)會(huì)基本概念和基本原理，復(fù)習(xí)的時(shí)候要邊讀邊寫，慢慢就會(huì)對(duì)知識(shí)有更深的理解。這個(gè)階段的學(xué)習(xí)就是要以思考為主。千萬(wàn)要記住以書本和考試大綱為主。

二、制定學(xué)習(xí)計(jì)劃：

使知識(shí)再現(xiàn)、解題更熟練。按計(jì)劃辦事就會(huì)使生活和學(xué)習(xí)有規(guī)律，逐漸就會(huì)形成條件反射，生活和學(xué)習(xí)似乎達(dá)到了一種“自動(dòng)”的境界。一切都要按自己定的復(fù)習(xí)計(jì)劃來(lái)學(xué)習(xí)，相信你復(fù)習(xí)了一段時(shí)間之后，就會(huì)慢慢適應(yīng)這種生活，直至考試的時(shí)候，帶著自己的信心去考試。

三、定期整理復(fù)習(xí)筆記：

整理復(fù)習(xí)筆記是要讓知識(shí)從繁而雜轉(zhuǎn)化成少而精，把厚厚的一本書變成薄薄的幾張紙，把難以理解的術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)化成自己容易看懂的說(shuō)法，把容易混淆或不易記憶的知識(shí)點(diǎn)改寫成比較醒目的圖示?？傊还苣阌檬裁礃拥姆椒?，只要整理出自己容易復(fù)習(xí)的筆記就算做到很好了。有了系統(tǒng)的復(fù)習(xí)筆記，就能迅速抓住知識(shí)的全局、重點(diǎn)難點(diǎn)以及內(nèi)在聯(lián)系，系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記是學(xué)習(xí)的備忘錄，它為考前復(fù)習(xí)提供了很有使用價(jià)值的資料。

四、模擬練習(xí)，查漏補(bǔ)缺：

加深對(duì)知識(shí)的印象，進(jìn)一步鞏固知識(shí)。但要做模擬試題的話，千萬(wàn)要記住題不在多而在于精。每做一道題都要反復(fù)思考題目的類型，解題的方法及思路等等。只有這樣才能培養(yǎng)出運(yùn)用知識(shí)解決綜合問(wèn)題的能力，已達(dá)到舉一反三、提高解題效率的最終目的。

【考試通關(guān)十大秘訣】。

2、對(duì)考試不要掉以輕心，不管你自己的學(xué)業(yè)有多成功，都不要輕敵。考試內(nèi)容是不可預(yù)測(cè)的，考試面也很廣，所以平時(shí)遇到問(wèn)題還是要多翻翻書，好好復(fù)習(xí)復(fù)習(xí)的。

3、不要對(duì)作弊存在幻想?，F(xiàn)在考試跟以往不同了，只要你有一點(diǎn)作弊行為都會(huì)逮到，所以還是腳踏實(shí)地吧!

4、如果一次通過(guò)不了，要參加第二次考試，心情也不要太難受，什么都要往好處想，這樣就可以查漏補(bǔ)缺好好把基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí)一遍，對(duì)自己以后的學(xué)習(xí)和工作也是有幫助的。

5、對(duì)于考試政策方面要有所了解，像考試時(shí)間、內(nèi)容、大綱等等都要知道。

6、一定要做一個(gè)詳細(xì)的復(fù)習(xí)計(jì)劃，分配好自己的時(shí)間，不要等到快考試的時(shí)候再倉(cāng)促的復(fù)習(xí)，那樣就來(lái)不及復(fù)習(xí)了。

7、要選對(duì)復(fù)習(xí)資料，醫(yī)師考試考的科目很多，所以要找那些簡(jiǎn)明扼要的復(fù)習(xí)資料是很有必要。

搶救會(huì)診記錄范文示例范本篇二

問(wèn)題簡(jiǎn)歷樣本。

個(gè)人簡(jiǎn)歷。

姓名：***學(xué)歷：***。

工作年限：***郵箱：***。

求職意向：銷售、市場(chǎng)推廣、行政助理、秘書、網(wǎng)絡(luò)編輯。

學(xué)習(xí)經(jīng)歷。

~***大學(xué)***專業(yè)。

所學(xué)課程：1.2.3.4……。

所獲榮譽(yù)：

擔(dān)任學(xué)生會(huì)宣傳部長(zhǎng)，每周召開例會(huì)，組織學(xué)校師生……（后省略200字）。

參加院辯論比賽，獲二等獎(jiǎng)。

主持、籌備大學(xué)生藝術(shù)表演……。

參加?；@球比賽，班級(jí)榮獲一等獎(jiǎng)，個(gè)人獲優(yōu)秀投籃手。

工作經(jīng)歷。

1、2006.09~.07***公司。

銷售（后省略300字工作職責(zé)描述）。

2、2007.10~.10***公司。

銷售助理（后省略300字工作職責(zé)描述）。

3、2008.11~.08***公司。

行政助理（后省略300字工作職責(zé)描述）。

證書。

英語(yǔ)四級(jí)。

計(jì)算機(jī)能力一般。

導(dǎo)游證。

iso質(zhì)量認(rèn)證證書。

自我評(píng)價(jià)（300字）。

診斷結(jié)果。

簡(jiǎn)歷無(wú)主旨，發(fā)展軌跡混亂上述簡(jiǎn)歷中，從求職意向崗位到后面所從事的歷屆崗位中，都能看出其發(fā)展軌跡混亂，簡(jiǎn)歷“海投”的跡象。

敘述文章化，缺乏專業(yè)性簡(jiǎn)歷是專業(yè)性文檔，很多職場(chǎng)人卻寫成“敘事文體”，并愛(ài)用第一人稱“我”，很不專業(yè)。

經(jīng)歷、經(jīng)驗(yàn)、技能都無(wú)亮點(diǎn)到底要找什么工作，什么技能又與應(yīng)聘崗位相匹配，完全看不出重點(diǎn)、亮點(diǎn)。

工作經(jīng)歷一欄只看到羅列“工作職責(zé)”大部分人在工作經(jīng)歷上都會(huì)寫上“工作職責(zé)”，甚至有人花很長(zhǎng)的篇幅在流水式的記錄日常工作流程。這不僅讓人覺(jué)得累贅，還會(huì)讓自己的簡(jiǎn)歷減分。

解決方案。

簡(jiǎn)歷要體現(xiàn)“主旨”，確定目標(biāo)崗位向陽(yáng)生涯ccdm職業(yè)規(guī)劃導(dǎo)師閆嶺建議職場(chǎng)人在寫簡(jiǎn)歷前，先確定目標(biāo)崗位，例如：外資或合資企業(yè)銷售類職位，如此就非常有針對(duì)性。在目標(biāo)崗位這一部分，hr一眼就能看出你當(dāng)前的職業(yè)發(fā)展?fàn)顩r如何。

圍繞定位，梳理工作經(jīng)驗(yàn)職業(yè)規(guī)劃師洪向陽(yáng)提醒，工作經(jīng)歷是你發(fā)展軌跡的重要體現(xiàn)，要想體現(xiàn)出你的職業(yè)發(fā)展、職業(yè)定位與應(yīng)聘崗位吻合，那在下筆前就要把過(guò)往經(jīng)歷梳理一番，最大限度地體現(xiàn)出與應(yīng)聘崗位的相關(guān)性，讓hr覺(jué)得你是合適人選，以爭(zhēng)取面試機(jī)會(huì)。

只展現(xiàn)重點(diǎn)信息職業(yè)規(guī)劃師王虹在瀏覽多份簡(jiǎn)歷中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)屆畢業(yè)生或工作年限尚短的職場(chǎng)人，擔(dān)心自己的簡(jiǎn)歷沒(méi)有內(nèi)容展現(xiàn)，因此找了很多細(xì)枝末節(jié)的經(jīng)歷堆砌在紙面上。他認(rèn)為，經(jīng)歷是累積出來(lái)的，想辦法展現(xiàn)自己的潛力、學(xué)習(xí)能力等與應(yīng)聘崗位匹配的重要信息才是重要的，關(guān)聯(lián)不大的信息大可刪減掉。

重點(diǎn)展現(xiàn)工作成績(jī)你之前做了什么并非最重要，最重要的是你的工作績(jī)效如何，成果又是什么?？善簧偃司驮谶@最重要的一項(xiàng)上敗下陣來(lái)。

別把“工作職責(zé)”當(dāng)成績(jī)展現(xiàn)有八九成的簡(jiǎn)歷在工作經(jīng)歷一欄里，填的.都是工作職責(zé)，毫無(wú)參考和評(píng)估價(jià)值。洪向陽(yáng)指出，工作經(jīng)歷一欄是簡(jiǎn)歷中最核心最重要的內(nèi)容，體現(xiàn)你過(guò)去的工作成果是首要任務(wù)，而工作職責(zé)和工作內(nèi)容并非是你在工作中創(chuàng)造的價(jià)值。區(qū)分這一概念，是寫好此內(nèi)容的關(guān)鍵。

尋找你的核心競(jìng)爭(zhēng)力很多職場(chǎng)人不清楚自己的核心競(jìng)爭(zhēng)力，最主要的原因就是職業(yè)規(guī)劃沒(méi)做好。如果自己在這個(gè)問(wèn)題上遲遲找不到答案，不妨讓職業(yè)規(guī)劃師幫你深度挖掘，提高你的競(jìng)爭(zhēng)力。

量化你的工作成績(jī)用量化的方法來(lái)闡述你過(guò)去工作的成績(jī)，這是避免你羅列“工作職責(zé)”的好方法。洪向陽(yáng)強(qiáng)調(diào)，量化工作業(yè)績(jī)，不僅在簡(jiǎn)歷中體現(xiàn)，在日常工作也要樹立這樣的意識(shí)，對(duì)提升能力和效率大有益處。

圍繞“中心”展現(xiàn)技能閆嶺建議職場(chǎng)人在寫簡(jiǎn)歷時(shí)，一定先要以目標(biāo)崗位的要求來(lái)展現(xiàn)技能，如果是與目標(biāo)崗位毫不相干、含金量也不高的技能就沒(méi)必要出現(xiàn)在簡(jiǎn)歷上了。

搶救會(huì)診記錄范文示例范本篇三

1、關(guān)于綜合績(jī)效考核檢查點(diǎn)評(píng)：

1)、人力資源，床護(hù)比不夠，新老搭配不合理;。

2)、技能考核，15項(xiàng)操作嚴(yán)格培訓(xùn);。

3)、理論考的不理想、理論題庫(kù)15000題;。

2、人員在職在位，嚴(yán)格管控，按級(jí)請(qǐng)假;。

5、被服、床單管理好，辦公護(hù)士要看，工作人員不準(zhǔn)帶回家;。

6、護(hù)士長(zhǎng)要公*對(duì)待護(hù)士，要懂法，知底線;。

7、12月考核內(nèi)容：規(guī)章制度、科室護(hù)理常規(guī)、所有應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)知應(yīng)會(huì)、工作流程等;。

8、年終總結(jié)，科室總結(jié)，明年計(jì)劃;。

9、論文上交(12月12日前);。

10、新門診12月8日開業(yè)典禮;。

11、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)比(apm排班，一護(hù)多陪、取消軍人陪護(hù))。

14、護(hù)士樓管理，關(guān)心護(hù)士樓居住人員生活，物品整理、管理好;。

15、今年通過(guò)護(hù)師考試上報(bào)護(hù)理部;16、科室招聘計(jì)劃。

二、護(hù)理質(zhì)量存在問(wèn)題。

1、病人九知道掌握不全;。

2、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位;。

3、輸液?jiǎn)斡涗洸患皶r(shí);。

4、護(hù)理評(píng)估單評(píng)估記錄不完善，個(gè)別地方描述不正確;。

5、體溫單有漏刻畫現(xiàn)象，有個(gè)別忘記連線;。

6、終末消毒處理不到位，氧氣濕化瓶更換消毒不及時(shí);。

7、護(hù)理評(píng)價(jià)不及時(shí)，病程記錄連續(xù)性欠缺。

三、護(hù)理安全隱患。

1、個(gè)別患者不愿意帶腕帶標(biāo)識(shí);。

2、高危藥物使用存在登記不及時(shí)現(xiàn)象;。

3、個(gè)別護(hù)士在操作時(shí)還存在回插針頭現(xiàn)象。

搶救會(huì)診記錄范文示例范本篇四

1）掌握殘疾人功能障礙情況及康復(fù)治療、家庭病床、雙向轉(zhuǎn)診和健康指導(dǎo)等需求，納入居民健康檔案。

（2）根據(jù)殘疾人的需求及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能、條件，為有關(guān)殘疾人提供相應(yīng)的社區(qū)康復(fù)服務(wù)。——為偏癱、截癱、腦癱、截肢、小兒麻痹后遺癥、骨關(guān)節(jié)疾病等肢體功能障礙者，制定訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)在社區(qū)和家庭開展運(yùn)動(dòng)功能、生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力等方面的康復(fù)訓(xùn)練，做好訓(xùn)練記錄，進(jìn)行效果評(píng)估。

——提供精神衛(wèi)生服務(wù)和心理咨詢服務(wù)。早期發(fā)現(xiàn)精神疾患，采取家庭治療、定期門診等方式并依托社區(qū)內(nèi)工療、農(nóng)療和娛療站等機(jī)構(gòu)，對(duì)康復(fù)期的精神病人進(jìn)行治療和綜合性康復(fù)，督促病人服藥，監(jiān)護(hù)隨訪病人，規(guī)范填寫表卡，預(yù)防病情復(fù)發(fā)，對(duì)重度急性期和復(fù)發(fā)的病人及時(shí)轉(zhuǎn)診。

幫助各類殘疾人樹立康復(fù)信心，正確面對(duì)自身殘疾，通過(guò)開展宣傳教育活動(dòng)，鼓勵(lì)殘疾人親友理解、關(guān)心殘疾人，積極參與社區(qū)康復(fù)活動(dòng)?！谟袟l件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為視力障礙者進(jìn)行眼科常規(guī)檢查。

早期發(fā)現(xiàn)低視力者，開具轉(zhuǎn)介證明，轉(zhuǎn)介到相應(yīng)的眼科?？圃\療單位，及時(shí)隨診，掌握診療情況，指導(dǎo)患者到康復(fù)服務(wù)專門機(jī)構(gòu)就醫(yī)；將白內(nèi)障患者轉(zhuǎn)介到條件具備的醫(yī)療單位，接受相關(guān)咨詢、治療?！獙?duì)聾兒做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)轉(zhuǎn)介到有關(guān)部門，監(jiān)測(cè)聾兒病情發(fā)展、變化，指導(dǎo)聾兒使用助聽器，協(xié)助康復(fù)服務(wù)專門機(jī)構(gòu)指導(dǎo)聾兒及家長(zhǎng)進(jìn)行聽力語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練并接受相關(guān)咨詢。

——做好兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)發(fā)育遲緩兒童，及時(shí)轉(zhuǎn)介到有關(guān)部門進(jìn)行智力和生長(zhǎng)發(fā)育測(cè)評(píng)，指導(dǎo)家長(zhǎng)開展訓(xùn)練，做好記錄，進(jìn)行評(píng)估。（3）將殘疾預(yù)防與康復(fù)知識(shí)的普及納入居民健康教育，舉辦培訓(xùn)班、發(fā)放普及讀物、開展康復(fù)咨詢和指導(dǎo)。

（4）根據(jù)殘疾人的需要，提供用品用具的信息、選購(gòu)、適配、家庭租賃、使用指導(dǎo)以及簡(jiǎn)易康復(fù)訓(xùn)練器具制作等服務(wù)。（5）開展婦幼保健服務(wù)，減少出生缺陷和殘疾發(fā)生；進(jìn)行新生兒篩查，做到“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療”；加強(qiáng)計(jì)劃免疫和慢性病監(jiān)測(cè)，減少疾病致殘；對(duì)新婚夫婦、孕婦、哺乳期婦女和0~2歲嬰幼兒實(shí)行科學(xué)補(bǔ)碘；合理用藥，減少藥物致殘。

搶救會(huì)診記錄范文示例范本篇五

當(dāng)前診斷：

用藥歷史：頭孢曲松、替硝唑、左克，阿奇霉素、頭孢米諾鈉、青霉素、萬(wàn)古霉素。

患者現(xiàn)狀：仍發(fā)熱，血沉111mm/h，4次痰培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)5次均為陰性，

痰找霉菌、tb均陰性，骨髓培養(yǎng)1次陰性，增生性貧血，肺部ct示左下肺感染。腫瘤指標(biāo)未見(jiàn)異常，血rt14.5×10，hb由103降至74.8/l，有些耳背。

2、另左克和海超也有腎毒性，海超和萬(wàn)古霉素重疊使用了2天，注意檢查腎功能。

3、患者血紅蛋白呈下降趨勢(shì)，不知是否與用藥有關(guān)。

記錄人：陳xx。

搶救會(huì)診記錄范文示例范本篇六

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第十條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨川醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

搶救會(huì)診記錄范文示例范本篇七

書是死的，人是活的，社會(huì)是復(fù)雜的，只有在復(fù)雜的社會(huì)，靈活運(yùn)用自己在課本上所學(xué)到的內(nèi)容才能在職場(chǎng)占有一席之地！古人曾有云，讀萬(wàn)卷書，不如行萬(wàn)里路，我們國(guó)家要的不是死讀書的人，需要的是把書本知識(shí)運(yùn)用到社會(huì)上的人才！社會(huì)實(shí)踐報(bào)告，是大學(xué)生在出去實(shí)習(xí)期間必須要寫的內(nèi)容，記得當(dāng)年我寫實(shí)習(xí)報(bào)告，可把我愁死了，胸?zé)o點(diǎn)墨，不知道該從哪方面下手，出來(lái)工作這么多年，我很多報(bào)告也經(jīng)常寫，所以有一點(diǎn)心得，愿能幫助有需要的人。

想要寫好實(shí)踐報(bào)告，就一定要弄清楚什么是實(shí)踐報(bào)告，要寫什么內(nèi)容，作用有哪些，只有弄懂了，才能有下筆的思路。社會(huì)實(shí)踐報(bào)告：就是踏入社會(huì)實(shí)踐以后要寫的報(bào)告，社會(huì)實(shí)踐報(bào)告，起源于改革開放中提出來(lái)的一系列經(jīng)濟(jì)，生活，教育的方針，政策等，吸引在校大學(xué)生，渴望了解社會(huì)現(xiàn)實(shí)。

對(duì)于字?jǐn)?shù)多，頁(yè)面長(zhǎng)的報(bào)告，可以適當(dāng)加一下目錄。4，摘要。

摘要名人語(yǔ)錄，經(jīng)典語(yǔ)句，更能增加說(shuō)服力，如果有英文和中文摘要，中文在前，英文在后。5。

正文。就是我們這次實(shí)踐的心得，內(nèi)容等等。

6。結(jié)束語(yǔ)。

對(duì)這次實(shí)踐的總結(jié)，或者是遇到的問(wèn)題，提出解決方案。7。

謝辭。就是在實(shí)踐中，要感謝的老師，領(lǐng)導(dǎo)，等等！8參考文獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)很重要，他更具有數(shù)據(jù)性，說(shuō)服力等等！9，附錄！對(duì)于不宜放進(jìn)實(shí)踐報(bào)告里，又具有參考價(jià)值的文獻(xiàn)等，都可以寫進(jìn)附錄里！只要把上面九個(gè)內(nèi)容都寫了，格式內(nèi)容都已經(jīng)夠了，至于正文要寫的東西，該怎么寫，不需要我了，師傅領(lǐng)進(jìn)門，修行在個(gè)人！路的地基已經(jīng)鋪好，該怎么走，看的是個(gè)人！我們這個(gè)社會(huì)，需要的不是能考試，能讀書的人。需要的是能把自己所學(xué)所見(jiàn)，運(yùn)用到生活社會(huì)中，為祖國(guó)的繁榮昌盛貢獻(xiàn)出自己的力量！#####社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)調(diào)查記錄表應(yīng)怎么寫。

示范：《開展靳農(nóng)村建設(shè)實(shí)踐調(diào)查》為了進(jìn)一步讓學(xué)生走入社會(huì)，了解社會(huì)，體驗(yàn)生活，豐富閱歷，積累經(jīng)驗(yàn)，大力提高學(xué)生的綜合實(shí)踐能力和創(chuàng)新意識(shí)，促進(jìn)學(xué)生全面而有個(gè)性的發(fā)展方向，在某年的五一假期學(xué)校組織部分學(xué)生開展社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)。實(shí)踐活動(dòng)的主要內(nèi)容是《靳農(nóng)村建設(shè)。

利用五一勞動(dòng)節(jié)，深入農(nóng)村進(jìn)行實(shí)地實(shí)踐調(diào)查，讓學(xué)生們?nèi)娴亓私猱?dāng)?shù)氐臍v史，政治，經(jīng)濟(jì)，文化，風(fēng)俗等各方面的真實(shí)情況，通過(guò)調(diào)查，走訪的形式寫一篇關(guān)于新農(nóng)村建設(shè)的調(diào)查報(bào)告。實(shí)踐活動(dòng)的流程從三個(gè)方面展開，1，對(duì)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村的變化，調(diào)查，以及浙農(nóng)村變化對(duì)你所產(chǎn)生的影響（人口，河流，山川，居住條件，經(jīng)濟(jì)收入水平，文化娛樂(lè)等方面）寫一篇調(diào)查報(bào)告。

2，對(duì)農(nóng)村留守老人和兒童生活現(xiàn)狀，寫一篇調(diào)查報(bào)告。3，你在這次實(shí)踐調(diào)查活動(dòng)中運(yùn)用了哪些學(xué)科方面的知識(shí)，在實(shí)踐活動(dòng)中做了哪些事？寫一篇關(guān)于實(shí)踐活動(dòng)調(diào)查的心得觸感！。

搶救會(huì)診記錄范文示例范本篇八

中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷書寫范文住院病歷姓名：.性別：男年齡：5歲民族：.出生地：.婚況：未婚職業(yè)：.單位：.郵政編碼：..常住地址：。

入院時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史采集時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無(wú)明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療，癥狀未見(jiàn)改善。于今天再次來(lái)我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。

入院時(shí)癥見(jiàn)：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無(wú)氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無(wú)耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。

個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無(wú)窒息、缺氧史，無(wú)病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。

過(guò)敏史：自訴清開靈過(guò)敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過(guò)敏史。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。

否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查t37℃p92次/分r20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型偏瘦。

望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無(wú)呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味：無(wú)特殊氣味。舌象：舌紅，苔白。

脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無(wú)汗，無(wú)斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無(wú)腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無(wú)皮膚劃痕征。

淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好，無(wú)粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無(wú)畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無(wú)癤、癬、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽力正常。

鼻：無(wú)畸形、鼻中隔居中，無(wú)穿孔，無(wú)鼻甲肥大或阻塞，無(wú)鼻腔異常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛，嗅覺(jué)正常?？谇唬嚎诖郊t，無(wú)皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無(wú)出血或腫脹，口腔粘膜無(wú)皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體ii0腫大，腭垂居中。

頸部：形：對(duì)稱，無(wú)異常腫塊。態(tài)：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無(wú)受限。

氣管：位置居中。甲狀腺：無(wú)腫大或結(jié)節(jié)。

頸脈：無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對(duì)稱，無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無(wú)怒張及回流異常。

乳房：大小正常，無(wú)紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。

雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)，無(wú)負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無(wú)震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

血管：動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無(wú)奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)搶擊音。

周圍血管：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)射槍音，無(wú)水沖脈，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)，duroziez氏征（-）。腹部：視診：腹部對(duì)稱，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)膨隆、凹陷，無(wú)皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。

觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音和包塊。

聽診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)壓痛。

膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無(wú)壓痛。

腎臟：雙腎無(wú)叩擊痛，無(wú)腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無(wú)壓痛點(diǎn)。

二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。

脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無(wú)緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無(wú)外傷、骨折、肌萎縮。

關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無(wú)畸形，下肢無(wú)水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤(rùn)，光澤，形狀正常。

神經(jīng)系統(tǒng)：感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)都正常。運(yùn)動(dòng)：肌肉無(wú)緊張及萎縮，無(wú)癱瘓，無(wú)不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：hoffmann(-),babinski(-),gordon(-),chaddock(-),kernig（-)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：wbc,gran%。

胸片示：雙肺支氣管感染。辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。

緣患兒年幼，肺氣。

搶救會(huì)診記錄范文示例范本篇九

會(huì)計(jì)實(shí)習(xí)周記（一）今天是周六，挑一個(gè)晴朗的早晨記下我第一周來(lái)的實(shí)習(xí)心得。

實(shí)習(xí)，雖然不是真正的工作，但卻是我工作生涯的一個(gè)起點(diǎn)，也是從學(xué)生過(guò)渡到工作人士的一個(gè)不可或缺的必經(jīng)階段。剛進(jìn)入公司的第一天，一切都很陌生，也很新鮮。

一張張陌生的面孔，不認(rèn)識(shí)但是都面帶微笑很友善。有一位很熱心的同事，我叫她春春，帶著我逛這逛那，帶我參觀了一下公司的整體結(jié)構(gòu)和各個(gè)部門，還給我介紹了幾個(gè)同事給我認(rèn)識(shí)，很活潑的一個(gè)小女孩，我很喜歡她。

第一天的快中午時(shí)，我被公司的領(lǐng)導(dǎo)帶到財(cái)務(wù)科一位姓高的姐姐那，并被告知我以后就跟著她學(xué)，我很樂(lè)意，因?yàn)榻憬愫軣崆榈亟哟宋?，還帶著我和她一起吃了午飯，下午姐姐給我談了一下她的工作概況和她的主要職責(zé)，我都記在了心里，因?yàn)檫@可能就是我將來(lái)要承擔(dān)的職責(zé)。一周的時(shí)間很快就過(guò)去了，在這一周里，我盡量讓自己更快地去適應(yīng)環(huán)境，更快地融入這個(gè)大集體中，因?yàn)橹挥泻蜕纤?、同事都處理好關(guān)系，才能有利于自己工作的展開。

會(huì)計(jì)實(shí)習(xí)周記（二）時(shí)間過(guò)得真快，轉(zhuǎn)眼第二周已經(jīng)結(jié)束了，因?yàn)閯傔M(jìn)公司的緣故，一些重要的事情我都沒(méi)有涉及，但是我并沒(méi)有灰心，也沒(méi)有覺(jué)得大材小用。我想只有從最基本的開始干起，一點(diǎn)一滴地積累，做好我負(fù)責(zé)的每一件小事，讓領(lǐng)導(dǎo)和同事放心，將來(lái)才能成就一番大事業(yè)。

“不積跬步，無(wú)以致千里”，“江海不拒細(xì)流，方能成其大”“一屋不掃，何以掃天下？”說(shuō)的就是這個(gè)道理。早上，我基本能保證提前到公司，在開始工作的前一段時(shí)間，幫老師的桌子收拾一下，然后再拖一下辦公室，讓老師工作得更舒適，心情更愉快，也能多教我一些東西啊。

中午的時(shí)候，我會(huì)幫同事一起訂飯，按他們各自的口味叫了不同的飯菜，同事也對(duì)我訂的飯菜挺滿意。下午，公司有快遞發(fā)的時(shí)候，我會(huì)負(fù)責(zé)聯(lián)系快遞，并填寫快遞單后及時(shí)發(fā)件，受到了領(lǐng)導(dǎo)的好評(píng)。

這一周基本是在忙碌和瑣碎中度過(guò)的，不過(guò)雖然是一些瑣碎的小事，卻和學(xué)校里一直和書打交道很不一樣，我感覺(jué)有一種新鮮感，每一件小事都需要我親歷親為，通過(guò)付出自己的勞動(dòng)換來(lái)的成果很有價(jià)值，也很值得。會(huì)計(jì)實(shí)習(xí)周記（三）今天已經(jīng)是第三周了，實(shí)習(xí)周期的三分之一已經(jīng)過(guò)去了。

我對(duì)公司的環(huán)境已經(jīng)基本熟悉，同事的名字我也基本能叫上來(lái)了，我的辦事效率也因此提高了不少，因?yàn)槿ヒ粋€(gè)地方找一樣?xùn)|西不用再東找西找東問(wèn)西問(wèn)了，看來(lái)融入環(huán)境對(duì)干好工作是很有幫助的。這一周我的工作和前兩周沒(méi)什么太大的變化。

我主要負(fù)責(zé)接聽客戶的來(lái)電，訂餐，購(gòu)買辦公用品，兌換零錢，收發(fā)快遞，記錄一些小額的開支，保管一些零錢等等。雖然工作內(nèi)容沒(méi)有太大變化，但工作效率卻比以前提高了不少，帶我的老師高嵐姐姐也教了我一些新的東西，比如去銀行要填哪些單子，填寫的規(guī)范等等，但并沒(méi)有讓我實(shí)際操作，她說(shuō)下周應(yīng)該可以帶我跑跑銀行了。

在這三周里，每一天我都過(guò)得很充實(shí)，因?yàn)槲医佑|的人和事都是學(xué)校里未能接觸過(guò)的，我也深深體會(huì)到把書本上的知識(shí)轉(zhuǎn)化到實(shí)踐中去的重要性。只有理論和實(shí)踐相結(jié)合了，所學(xué)來(lái)的知識(shí)才不是紙上談兵。

我相信下一周我會(huì)過(guò)得更充實(shí)，也更有意義。會(huì)計(jì)實(shí)習(xí)周記（四）在慢慢的學(xué)習(xí)與進(jìn)步中，我的實(shí)習(xí)周期也已經(jīng)一個(gè)月了。

在這一周里，我收獲頗豐，不但把以前所干的事情干得越來(lái)越好，越來(lái)越熟練，和同事之間的關(guān)系也相處的越來(lái)越融洽了，另外，帶我的高老師還帶著我跑了銀行，教我支票的填寫規(guī)范，現(xiàn)金日記賬，銀行日記賬的登記方式，填錯(cuò)后如何更正等等。雖然這些大學(xué)里的老師都有教過(guò)我們，但經(jīng)過(guò)高老師邊講解邊操作給我看之后，我掌握的更好，理解得更深刻了。

這一周開始，我慢慢開始接觸了一些真正意義上的會(huì)計(jì)知識(shí)，并將其轉(zhuǎn)化到時(shí)間中去。我接觸了現(xiàn)金日記賬，銀行日積賬以及紅字更正法的實(shí)際操作，但都是高老師在做，我在旁邊慢慢地學(xué)。

下周高老師說(shuō)會(huì)讓我實(shí)際操作。這周我還幫公司收發(fā)了很多快遞，由于我及時(shí)地聯(lián)系快遞，正確地填寫單子，為公司提高了辦事效率，也受到了公司同事的贊許。

這一周又是這么快過(guò)去了，每天忙忙碌碌卻很開心。大家各忙各的，互相合作，每一個(gè)都是不可缺少的，各司其職，各盡其責(zé)，相處得也很融洽，我覺(jué)得很有收獲。

會(huì)計(jì)實(shí)習(xí)周記（五）又到了我記下我一周心得體會(huì)的時(shí)候了，到今天已經(jīng)是第五周了，實(shí)習(xí)周期的一半已經(jīng)過(guò)去了，真的是彈指一揮間。上一周的時(shí)間，高老師主要是指導(dǎo)了我如何登記現(xiàn)金日記賬，如何登記銀行日記賬，如何填寫支票，填錯(cuò)后如何改正等等。

這周高老師說(shuō)要讓我單獨(dú)操作，她發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候再給我指正，她問(wèn)我有沒(méi)有問(wèn)題，我雖然心里有點(diǎn)虛，但還是拍拍胸脯說(shuō)沒(méi)問(wèn)題。現(xiàn)金日記賬，銀行日記賬雖然看似簡(jiǎn)單，但真正操作起來(lái)還是遇到了不少麻煩。

比如要注意借方，貸方的登記方向，要注意“0”的個(gè)數(shù)，要注意小數(shù)點(diǎn)的位數(shù)等等。剛開始的時(shí)候，我由于不熟練，經(jīng)常填錯(cuò)小數(shù)位，所以借方，貸方一直不平，我只好用紅字更正法，但有時(shí)候紅字更正法更正的次數(shù)太多，已經(jīng)無(wú)法繼續(xù)做賬了，只好重做一張。

還好有高老師在旁邊耐心地指導(dǎo)我，不斷地指正。

搶救會(huì)診記錄范文示例范本篇十

xx同學(xué)在實(shí)習(xí)期間，非常出色的'完成了教育實(shí)習(xí)方面的工作。具體表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：首先，思想上對(duì)教學(xué)實(shí)習(xí)工作非常重視，意識(shí)到位。從開始實(shí)習(xí)第一天起就全身心投入到工作當(dāng)中去，順利地完成了從學(xué)生到老師的角色轉(zhuǎn)換。其次，虛心好學(xué)，肯于鉆研，對(duì)于指導(dǎo)老師的意見(jiàn)虛心接受，聽課積極認(rèn)真。更加難得的是**同學(xué)樂(lè)于深入到學(xué)生當(dāng)中，與學(xué)生交朋友，以親身經(jīng)歷向?qū)W生傳授學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，幫助學(xué)生解決學(xué)習(xí)當(dāng)中遇到的難題，真正做到了學(xué)生的良師益友。另外，**同學(xué)認(rèn)真學(xué)習(xí)教材、教法，備課當(dāng)中不墨守成規(guī)，勇于創(chuàng)新，大膽嘗試探究實(shí)驗(yàn)的教學(xué)模式，并在授課當(dāng)中展現(xiàn)了較強(qiáng)的控制課堂的能力和優(yōu)秀的教師基本功素養(yǎng)?？偠灾?，經(jīng)過(guò)這次教學(xué)實(shí)習(xí)工作，相信xx同學(xué)已經(jīng)具備了作為一名教師的基本素質(zhì)，使得我們完全可以期待，在不久的將來(lái)，他一定會(huì)成為一名優(yōu)秀的教師實(shí)習(xí)指導(dǎo)老師評(píng)語(yǔ)大全評(píng)語(yǔ)。

搶救會(huì)診記錄范文示例范本篇十一

各位領(lǐng)導(dǎo)、****的父老鄉(xiāng)親、女性朋友大家好！

實(shí)習(xí)生在醫(yī)院診療中心。

（一）。

這一周是理論與實(shí)踐的“第一次親密接觸”，在實(shí)現(xiàn)理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的同時(shí)，我們?nèi)圆煌浖訌?qiáng)理論學(xué)習(xí)。7月10日，伍老師給我們講授了頸肩腰腿痛的相關(guān)知識(shí)，她著重闡述了頸椎病和椎間盤突出的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)和康復(fù)護(hù)理等，豐富了我們的專業(yè)理論知識(shí)的同時(shí)，讓我切實(shí)感受到再學(xué)習(xí)的重要性。

（二）。

7月15日，那一天的太陽(yáng)特別猛烈，天氣尤其悶熱，偏不巧病房里的制冷機(jī)都出了故障，那里頭熱得更不用說(shuō)了。我隨護(hù)士長(zhǎng)和羅老師到病房里給病人做語(yǔ)言訓(xùn)練和肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，“喳、喳、喳”，“一、二、三”，“伸舌、鼓腮”，“舉手、抬腿”，“好，再來(lái)一遍”……病房里充滿了維修制冷機(jī)的聲響和訓(xùn)練病人的口令。當(dāng)時(shí)我看到老師們不厭其煩地幫助病人重復(fù)著同樣的動(dòng)作；看到她們臉上流淌的汗水和被汗水浸濕的護(hù)士裝；更看到了病人和其家屬會(huì)心的笑容。

（三）。

這一整周我在物理治療室實(shí)習(xí)，這里只有一位技師，從她嫻熟的操作可知她在康復(fù)的物理治療方面算是位資深的技師。理療室放置有多種不同的治療儀器，有國(guó)產(chǎn)的，也有進(jìn)口的，各有著不同的治療作用。在操作過(guò)程中偶爾一個(gè)小小的多余動(dòng)作也會(huì)被老師發(fā)現(xiàn)且給予糾正，可見(jiàn)操作的規(guī)范性不容忽視，也可見(jiàn)帶教老師們嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度和扎實(shí)的基本功。

下一周我們就要轉(zhuǎn)科實(shí)習(xí)了，按要求每個(gè)實(shí)習(xí)同學(xué)必須上交一份完整的護(hù)理病歷。我把打好的草稿拿給郭老師看，她從頭到尾每個(gè)細(xì)節(jié)都認(rèn)真看了一遍，并補(bǔ)充了一些評(píng)估資料和護(hù)理措施，調(diào)整了護(hù)理診斷的時(shí)間、前后順序，讓我受益匪淺：一份完整的護(hù)理病歷不應(yīng)只限于病歷本身，而應(yīng)是以病人為中心進(jìn)行護(hù)理病歷記錄。

（四）。

這一周是我們?cè)诳祻?fù)科實(shí)習(xí)的最后一個(gè)周，說(shuō)起來(lái)還真有些舍不得。因?yàn)樵诙潭痰乃膫€(gè)星期里，已不知不覺(jué)習(xí)慣了這里的氛圍，訓(xùn)練的口令、治療儀器的聲響仿佛仍環(huán)繞于耳旁。

實(shí)習(xí)生照的2。

搶救會(huì)診記錄范文示例范本篇十二

當(dāng)前診斷：

用藥歷史：羅航(頭孢匹胺)、左克。

患者現(xiàn)狀：昏迷，雙瞳散大，光反應(yīng)消失，b超示胸腔引流通暢，

脾上極液性暗區(qū)。

建議：

患者昏迷，氣管插管，目前合用兩種抗生素(頭孢匹胺、左克)都是廣譜的,注意菌群失調(diào)。機(jī)械通氣、昏迷等危險(xiǎn)因素患者的病原菌可為銅綠甲單胞菌、不動(dòng)桿菌及甲氧西林耐藥金葡菌。應(yīng)選擇針對(duì)以上細(xì)菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培養(yǎng)、藥敏，以進(jìn)一步選擇合適抗生素。

記錄人：陳xx。

搶救會(huì)診記錄范文示例范本篇十三

中醫(yī)病程記錄是中醫(yī)臨床各科、中西醫(yī)結(jié)合科醫(yī)師用來(lái)記錄病人在住院期間的全部病情變化和診療經(jīng)過(guò)的醫(yī)療文書。

中醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)時(shí)必然要學(xué)寫中醫(yī)病程記錄，這也是臨床基本功訓(xùn)練之一。病程記錄包括“首次病程記錄”和“病程記錄”，前者要寫明一般項(xiàng)目、入院病情、入院診斷、診療方案4個(gè)方面的內(nèi)容。

筆者通過(guò)長(zhǎng)期的帶教發(fā)現(xiàn)，要教他們寫好中醫(yī)病程記錄必須做好以下6點(diǎn)：一是承上啟下、前后連貫。寫這次病程記錄時(shí)要與上次銜接起來(lái)，先寫原有癥狀、體征的變化情況以承接上文，再寫新出現(xiàn)的癥狀、體征，有診斷和鑒別診斷意義的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以及診斷治療的具體意見(jiàn)，最后寫應(yīng)注意觀察的癥狀、體征和某些檢查項(xiàng)目來(lái)提示下文。

二是力求全面、系統(tǒng)、完整。中醫(yī)病程記錄要使用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，突出中醫(yī)特色，體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念和辨證論治、理法方藥完整統(tǒng)一的思想。

即通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診來(lái)收集有關(guān)疾病的癥狀、體征，運(yùn)用中醫(yī)的理論和方法，將四診所獲得的有關(guān)疾病的各種現(xiàn)象和體征等信息進(jìn)行分析、綜合、歸納，判斷為某種性質(zhì)的證候，根據(jù)證候確定相應(yīng)的治療原則和治療方法，再遣方用藥，治療疾病。除此之外，還要寫出病人的精神、飲食、睡眠、治療后的反應(yīng)、遺囑更改的理由、上級(jí)醫(yī)師的診療意見(jiàn)、相關(guān)科室和兄弟醫(yī)院會(huì)診的結(jié)論、醫(yī)患談話的內(nèi)容和結(jié)果等。

在病程記錄當(dāng)中，要有分析、有綜合，有判斷、有預(yù)見(jiàn)，有計(jì)劃、有總結(jié)，讓每次病程記錄均能如實(shí)反映病情變化，讓同道一看，即可了解當(dāng)時(shí)病人的全部信息。三是嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是，書寫內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤。

問(wèn)到或查到什么就寫什么，沒(méi)有查就寫未查，既不能夸大，也不能省略，更不能臆造。四是書面整潔、字跡清楚，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用正確。

發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤要及時(shí)修改，切忌刀刮、涂改、剪貼，更不能置之不理。五是重點(diǎn)突出、主次分明、條理清楚。

對(duì)疾病的主要癥狀、體征和檢查指標(biāo)，應(yīng)嚴(yán)密觀察、及時(shí)復(fù)查、詳細(xì)說(shuō)明。比如急性出血患者，出血量、出血部位、血壓、心率、尿量、神志、血色素是主要觀察項(xiàng)目，要重點(diǎn)寫。

其他如面色、唇甲色澤、飲食、睡眠等等，均是次要的，可輕描淡寫、一筆帶過(guò)。六是及時(shí)完成。

首次病程紀(jì)錄應(yīng)在病人入院后6小時(shí)內(nèi)完成。病程記錄要求入院及手術(shù)后的前3天至少每日記錄1次，之后一般每周記錄2次，急危重癥至少每天記錄1次。

有病情突變或?qū)嵤┬碌脑\療措施時(shí)要隨時(shí)記錄。對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)的病人，至少每月寫一次階段小結(jié)。

搶救會(huì)診記錄范文示例范本篇十四

給你范文，你看看中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷書寫范文住院病歷姓名：.性別：男年齡：5歲民族：.出生地：.婚況：未婚職業(yè)：.單位：.郵政編碼：..常住地址：。

入院時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史采集時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無(wú)明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療，癥狀未見(jiàn)改善。于今天再次來(lái)我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。

入院時(shí)癥見(jiàn)：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無(wú)氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無(wú)耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。

個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無(wú)窒息、缺氧史，無(wú)病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。

過(guò)敏史：自訴清開靈過(guò)敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過(guò)敏史。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。

否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查t37℃p92次/分r20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型偏瘦。

望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無(wú)呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味：無(wú)特殊氣味。舌象：舌紅，苔白。

脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無(wú)汗，無(wú)斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無(wú)腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無(wú)皮膚劃痕征。

淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好，無(wú)粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無(wú)畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無(wú)癤、癬、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽力正常。

鼻：無(wú)畸形、鼻中隔居中，無(wú)穿孔，無(wú)鼻甲肥大或阻塞，無(wú)鼻腔異常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛，嗅覺(jué)正常?？谇唬嚎诖郊t，無(wú)皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無(wú)出血或腫脹，口腔粘膜無(wú)皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體ii0腫大，腭垂居中。

頸部：形：對(duì)稱，無(wú)異常腫塊。態(tài)：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無(wú)受限。

氣管：位置居中。甲狀腺：無(wú)腫大或結(jié)節(jié)。

頸脈：無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對(duì)稱，無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無(wú)怒張及回流異常。

乳房：大小正常，無(wú)紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。

雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)，無(wú)負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無(wú)震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

血管：動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無(wú)奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)搶擊音。

周圍血管：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)射槍音，無(wú)水沖脈，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)，duroziez氏征（-）。腹部：視診：腹部對(duì)稱，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)膨隆、凹陷，無(wú)皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。

觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音和包塊。

聽診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)壓痛。

膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無(wú)壓痛。

腎臟：雙腎無(wú)叩擊痛，無(wú)腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無(wú)壓痛點(diǎn)。

二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。

脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無(wú)緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無(wú)外傷、骨折、肌萎縮。

關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無(wú)畸形，下肢無(wú)水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤(rùn)，光澤，形狀正常。

神經(jīng)系統(tǒng)：感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)都正常。運(yùn)動(dòng)：肌肉無(wú)緊張及萎縮，無(wú)癱瘓，無(wú)不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：hoffmann(-),babinski(-),gordon(-),chaddock(-),kernig（-)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：wbc,gran%。

胸片示：雙肺支氣管感染。辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。

緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所。

搶救會(huì)診記錄范文示例范本篇十五

主持人：李建軍副主任醫(yī)師。

會(huì)議主題：上月科室重點(diǎn)工作總結(jié)回顧。

上月我科重點(diǎn)工作為火災(zāi)與停電應(yīng)急預(yù)案以及抗菌藥物的`合理使用?；馂?zāi)與停電應(yīng)急預(yù)案是為了應(yīng)對(duì)醫(yī)院可能出現(xiàn)的火災(zāi)、停電事件，有效避免和減少此類事件給醫(yī)院正常工作帶來(lái)的不利影響，將損失降到較低，確保病人生命安全和減少財(cái)產(chǎn)損失。8月15日我科在6樓泌尿外科二區(qū)示教室組織了火災(zāi)與停電應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及演練。而在抽查的醫(yī)護(hù)人員中，對(duì)應(yīng)急預(yù)案知曉率較低，部分醫(yī)護(hù)人員甚至不知道電閘位置。在抽查的10份在架病歷中，均嚴(yán)格掌握了用藥指征，無(wú)i類傷口使用抗生素情況，但部分病例抗生素使用時(shí)間超過(guò)了兩周。

搶救會(huì)診記錄范文示例范本篇十六

專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)較扎實(shí)，能力較強(qiáng)。大專生從中專護(hù)生中選出的優(yōu)秀畢業(yè)生，再通過(guò)*高考錄取。在中專的基礎(chǔ)上，再學(xué)習(xí)一年半的理論知識(shí)。因此，她們的專業(yè)知識(shí)和理論知識(shí)較為扎實(shí)，而思考能力、獨(dú)立分析能力、解決問(wèn)題能力、自學(xué)能力也得到相應(yīng)提高。他們對(duì)新事物的接受能力較強(qiáng)，對(duì)開展整體護(hù)理工作在理論方面較有優(yōu)勢(shì)。

有優(yōu)越感，專業(yè)思想不夠牢固。她們從中專直接進(jìn)入大專院校，與一般中專生和自考護(hù)理大專生相比，自覺(jué)有優(yōu)越感和自豪感。認(rèn)為大專生應(yīng)做指導(dǎo)性和技術(shù)性較強(qiáng)的工作，對(duì)于輪三班，做生活護(hù)理覺(jué)得屈才。也有大專生看不起非大專畢業(yè)的老師，處事自作主張，組織紀(jì)律松懈，缺乏認(rèn)真的工作態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。

重理論、輕實(shí)踐。臨床帶教老師普遍反映大專生有重理論、輕實(shí)踐的傾向。對(duì)理論性問(wèn)題能對(duì)答如流，且理論學(xué)習(xí)積極性較高，一有空就坐在辦公室看病歷、寫個(gè)案或看專業(yè)書，很少主動(dòng)巡視病人、到實(shí)踐中了解病人。護(hù)理技術(shù)操作不熟練，對(duì)臨床出現(xiàn)的問(wèn)題不知所措，理論在實(shí)踐中得不到運(yùn)用。

加強(qiáng)專業(yè)思想教育，培養(yǎng)良好的護(hù)士素質(zhì)和高尚的職業(yè)道德。通過(guò)倫理道德教育啟發(fā)她們，如用護(hù)理事業(yè)創(chuàng)始人南丁格爾誓言來(lái)激勵(lì)她們樹立終生為護(hù)理事業(yè)奉獻(xiàn)的決心和信念，介紹護(hù)理界老前輩先進(jìn)事跡和為護(hù)理事業(yè)公而忘私、無(wú)私奉獻(xiàn)的精神，讓優(yōu)秀的護(hù)理本科生介紹工作經(jīng)驗(yàn)及對(duì)專業(yè)的認(rèn)識(shí)，使之真正意識(shí)到護(hù)士的價(jià)值及其重要性，引導(dǎo)她們熱愛(ài)護(hù)理事業(yè)，增強(qiáng)事業(yè)心和責(zé)任感，從而進(jìn)一步鞏固專業(yè)思想。此外，還通過(guò)講座、錄像、角色扮演、示范、訓(xùn)練等方式進(jìn)行護(hù)士形象及職業(yè)道德教育，讓其了解護(hù)士職業(yè)道德及護(hù)士?jī)x表、姿態(tài)(站姿、坐姿、行姿)、語(yǔ)言、行為的要求，促進(jìn)她們?cè)趯?shí)習(xí)中嚴(yán)格要求自己，不斷培養(yǎng)和塑造護(hù)士的美好形象。

加強(qiáng)基本功訓(xùn)練，提高技術(shù)水*。25項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作訓(xùn)練既是重點(diǎn)，又是難點(diǎn)。要利用她們接受能力較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，每周輔導(dǎo)2項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作。首先讓護(hù)生看一遍錄像，然后由老師按正規(guī)操作程序示范，邊示范、邊講解，對(duì)操作難點(diǎn)、重點(diǎn)、易出問(wèn)題的環(huán)節(jié)加以強(qiáng)調(diào)，并要求做好筆記。讓大專生之間互相監(jiān)督進(jìn)行操練。在臨床中帶教老師主動(dòng)為之創(chuàng)造機(jī)會(huì)，使技術(shù)操作得以實(shí)踐。對(duì)操作的掌握從熟悉到熟練，要求規(guī)范、程序和標(biāo)準(zhǔn)一致，做到快捷、穩(wěn)妥，各項(xiàng)操作一一過(guò)關(guān)。

注重能力的培養(yǎng)，發(fā)揮大專生的潛能。

工作能力的培養(yǎng)。在整體護(hù)理模式病房，選派具有大?；虼髮Ｒ陨蠈W(xué)歷，有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和敬業(yè)精神，有一定管理水*和帶教能力的帶教老師指導(dǎo)大專生，運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行整體護(hù)理。放手讓護(hù)生從接病人入院、問(wèn)病史、查體、作出護(hù)理診斷、制定護(hù)理計(jì)劃到最后實(shí)施措施，為病人解決問(wèn)題的整個(gè)過(guò)程獨(dú)立完成，必要時(shí)加以指導(dǎo)。這樣既可以讓老師了解大專生情況，又可提高大專生的工作能力，使其在校所學(xué)的理論知識(shí)付諸于實(shí)踐，并在實(shí)踐中鞏固和提高。

教學(xué)能力的培養(yǎng)。為了使大專生畢業(yè)后既能勝任臨床工作又能完成教學(xué)任務(wù)，在實(shí)習(xí)期間，安排有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的老師授課，選擇性講授專科知識(shí)和護(hù)理新理論、新知識(shí)、新技術(shù)。大專生既可以學(xué)習(xí)老師的授課方法，又可增長(zhǎng)知識(shí)。還安排大專生為病區(qū)護(hù)士或中專護(hù)生講小課，為中專護(hù)生示范操作或帶教學(xué)查房。另外，要求每人為中專護(hù)生上1次大課，課題自選，課前要求認(rèn)真書寫教案，請(qǐng)老師審查，必要時(shí)進(jìn)行預(yù)講。課后對(duì)其教學(xué)水*進(jìn)行評(píng)估。這樣可使大專生的知識(shí)、能力得以充分發(fā)揮，親自感受當(dāng)老師的艱辛和滿足，促使她們更加嚴(yán)格要求自己。

管理能力的培養(yǎng)。安排適當(dāng)時(shí)間(內(nèi)、外科各1周)跟護(hù)士長(zhǎng)學(xué)習(xí)護(hù)理管理工作。如護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)生介紹護(hù)士長(zhǎng)的工作職責(zé)及內(nèi)容，講述病區(qū)各種規(guī)章制度與環(huán)境管理的內(nèi)容及意義；病區(qū)藥品管理，護(hù)士排班方法，并帶領(lǐng)護(hù)生到病區(qū)進(jìn)行工作指導(dǎo)及檢查。提供護(hù)理管理方面的參考書籍，組織護(hù)生參加有關(guān)護(hù)理管理講座，在護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下，護(hù)生組織1次工休座談會(huì)。實(shí)習(xí)結(jié)束前要求大專生寫1份學(xué)習(xí)心得及設(shè)想，了解其對(duì)護(hù)理管理知識(shí)的運(yùn)用及管理能力。

綜合能力考核。各種能力的培養(yǎng)并非截然分開，而是同步進(jìn)行，相互作用，互相促進(jìn)。為了檢驗(yàn)護(hù)生的綜合能力，在實(shí)習(xí)結(jié)束前(每年4月)對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)分，評(píng)分內(nèi)容包括工作能力及態(tài)度、基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)考核成績(jī)、護(hù)理教學(xué)能力、護(hù)理個(gè)案書寫、論文撰寫及畢業(yè)前綜合考核。方法由臨床考核的老師選擇一級(jí)護(hù)理病例，護(hù)生按照護(hù)理程序收集病人資料，作出護(hù)理診斷，訂出護(hù)理計(jì)劃，并根據(jù)病情做兩項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作，最后書寫護(hù)理病歷。整個(gè)過(guò)程要求有系統(tǒng)性和連貫性。通過(guò)考核，使護(hù)生真正認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作不是簡(jiǎn)單的發(fā)藥、打針，而是一門獨(dú)立的學(xué)科，是多種能力的綜合體現(xiàn)。

搶救會(huì)診記錄范文示例范本篇十七

2，病程記錄中一般帶過(guò)下主要寫會(huì)診結(jié)果，然后修改治療方案及修改醫(yī)囑。

ps。上級(jí)醫(yī)生查看的話，你要在病程記錄中重點(diǎn)突出你的上級(jí)醫(yī)生的發(fā)言。

3，會(huì)診記錄模板百度很多。

4，當(dāng)天的病程記錄你要寫至少三次。

1)8:00xx主任副主任主治醫(yī)生查房。

請(qǐng)x科會(huì)診。

2）會(huì)診記錄。

3）日常病程記錄（會(huì)診后就寫為什么會(huì)診及結(jié)果）。

4）日常病程記錄改過(guò)醫(yī)囑執(zhí)行后患者情況一般晚上寫。

搶救會(huì)診記錄范文示例范本篇十八

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病右的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第十條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者就明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近。

親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容。

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門（急）診病可記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容。

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例計(jì)討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十七條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

（十）書寫入院錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

第二十三條病程記錄的要求及內(nèi)容。

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。

（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定內(nèi)容包括在查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、日前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況工業(yè)況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、日前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小。

結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救無(wú)效時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。

（十一）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。

（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中以現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)守成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的`情況及處理等。

（十四）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十五條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十六條出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院乒24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十七條死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十八條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。

第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。

醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)果后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

第三十條輔助檢查員報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包手括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。

第三十一條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第三十二條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第四章其他。

第三十三條住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照《^v^關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］286號(hào)）的規(guī)定書寫。

第三十四條特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日^v^令第35號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條。

搶救會(huì)診記錄范文示例范本篇十九

病程記錄是病人入院后的病程經(jīng)過(guò)記錄，具體詳細(xì)地反映病情演變過(guò)程和診療經(jīng)過(guò)，是病歷的重要組成部分。

（一）首次病程記錄。

1.首次病程記錄應(yīng)將病人的主訴、主要癥狀、體征及檢查結(jié)果進(jìn)行概括描述，不得與入院記錄內(nèi)容雷同，并提出初步診斷或診斷分析，制定下一步診治計(jì)劃。

2.診斷分析。

可列舉診斷依據(jù)。診斷依據(jù)要充分。有多個(gè)診斷時(shí)，按主次逐條分析。各項(xiàng)診斷依據(jù)按順序排列。

3.診療計(jì)劃。

根據(jù)診斷或初步診斷，有針對(duì)性地確定進(jìn)步檢查項(xiàng)目及具體完成時(shí)間，如“行肝功能、‘腎功能檢查，于4月i日前完成”,不可用“對(duì)癥處理，完成術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)”等籠統(tǒng)性詞句。治療上，針對(duì)主要疾病首先闡明治療原則，再依原則寫出具體治療措施，用藥時(shí)寫出具體的藥物名稱、劑量、用法、療程。對(duì)外科住院病人中的擇期手術(shù)者，要寫出擬手術(shù)名稱、做何術(shù)前準(zhǔn)備、注意有無(wú)手術(shù)禁忌證，必要時(shí)可建議用何麻醉。上級(jí)醫(yī)師必須親自審定計(jì)劃，并監(jiān)督才旨導(dǎo)實(shí)施。

診。首次病程記錄要較詳細(xì)地記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診治意見(jiàn)，要有具體內(nèi)容及上級(jí)醫(yī)師的姓名、技術(shù)職務(wù)，不得含糊地記為“上級(jí)醫(yī)師看過(guò)病人”

5主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行檢診并書寫首次病程記錄時(shí)，要注明技術(shù)職務(wù)或行政職務(wù)，如“主治醫(yī)師：徐曉”.一般病人的首次病程記錄可不寫上級(jí)醫(yī)師檢診情況，但一周內(nèi)要有科主任查房記錄。

（二）一般病程記錄。

一般病程記錄主要記錄病人入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時(shí)間先后次序書寫。

1.患者當(dāng)前的主訴、病情變化、體檢及檢驗(yàn)重要發(fā)現(xiàn)，病情分析及診治工作進(jìn)行情況。

2.診斷及治療性穿刺過(guò)程、取材送檢結(jié)果的初步分析及處理情況。

3.臨床治療性手術(shù)操作如心導(dǎo)管、射頻消融術(shù)、電除顫、

入療法、ercp等操作過(guò)程及結(jié)果。

4.主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級(jí)醫(yī)師巡診或會(huì)診意見(jiàn)是臨床教學(xué)的重要內(nèi)容，宜詳細(xì)確切地記錄。

5.有關(guān)患者的特殊檢查結(jié)果如血液生化，水、電解質(zhì)，血?dú)夥治?，免疫學(xué)指標(biāo)，心電圖及聲像學(xué)結(jié)果等，均應(yīng)及時(shí)結(jié)合臨床病情加以分析及處理，并隨時(shí)記錄其糾正情況。

6一切診療手術(shù)記錄及有關(guān)手術(shù)科室的手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄等。

7.對(duì)長(zhǎng)期住院病人要寫階段小結(jié)，每月一次，包括本階段的病情變化及診療情況，病人目前情況及今后診療打算，必要時(shí)重新修訂診療計(jì)劃。

8.他科或外院會(huì)診的意見(jiàn)，新診斷的確定或原診斷的修改及其依據(jù)。

9.行政領(lǐng)導(dǎo)的重要指示，家屬及有關(guān)人員的反映或要求，與家屬或單位人員談話內(nèi)容。

10.病程經(jīng)過(guò)中的其他各項(xiàng)記錄，如會(huì)診記錄、病例討論記錄、手術(shù)記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。

11.患者出院時(shí)寫出院小結(jié)，總結(jié)入院后的病情演變、診療過(guò)程及效果，出院時(shí)情況，最后診斷及囑咐。患者死亡時(shí)寫搶救記錄、死亡小結(jié)及死亡討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。轉(zhuǎn)科（院）患者，寫轉(zhuǎn)科（院）記錄。

（三）寫病程記錄注意事項(xiàng)。

1.病程記錄應(yīng)另開新頁(yè)書寫。“病程記錄”位于病歷紙中央，左邊注明年月日（必要時(shí)記至?xí)r、分））。

查，作必要的修改和補(bǔ)充，并簽全名。

3.切忌記流水賬式病程記錄或繁瑣而重點(diǎn)不突出的病程記。

錄，要體現(xiàn)出及時(shí)性、連續(xù)性、全面性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性的特點(diǎn)。

一是記錄要及時(shí)。危重?fù)尵炔±龖?yīng)隨時(shí)記錄，并標(biāo)明具體時(shí)間。非在班時(shí)間由值班醫(yī)師記錄，重病者至少每天記錄一次，一般病例3天記錄一次，病情穩(wěn)定或慢性病例最長(zhǎng)間隔時(shí)間不得超過(guò)5天。大、中手術(shù)后3天，每天至少記錄一次，以后根據(jù)病情確定間隔記錄時(shí)間。會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、特殊檢查和特殊治療記錄不能作為一次病程記錄計(jì)算間隔時(shí)間。

二是要注重病情記錄的`連續(xù)性。如入院時(shí)的陽(yáng)性癥狀、體征，何時(shí)減輕或消失，在病程記錄中要有所體現(xiàn)。

三是要注重病程記錄的全面性。前面提到的病程記錄應(yīng)包括的11項(xiàng)內(nèi)容，要注意涵蓋。

四是記錄內(nèi)容要準(zhǔn)確。如血壓下降、白細(xì)胞升高，要有確切數(shù)值，避免似是而非的含糊語(yǔ)句。

五是要注重病程記錄的科學(xué)性。病程記錄一般要符合疾病的演變規(guī)律。

（四）腦程記錄的格式。