愛心是人類最寶貴的品質(zhì)之一，它能夠帶來溫暖和人類間的互助。總結(jié)的文字要通順、流暢，避免冗長和重復(fù)。接下來是一些優(yōu)秀總結(jié)的要素和結(jié)構(gòu)，供大家參考學(xué)習(xí)。

矛盾糾紛協(xié)議書篇一

乙方：___。

事由：20__年__月__日早晨打水的過程，田同學(xué)的`暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療，張同學(xué)已基本痊愈。

根據(jù)以上情況，我校依照戶縣第八中學(xué)重大違紀(jì)處理辦法對(duì)雙方進(jìn)行調(diào)解，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議：

2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛；

3、經(jīng)調(diào)解，雙方無爭議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方當(dāng)事人：___監(jiān)護(hù)人：___。

乙方當(dāng)事人：___監(jiān)護(hù)人：___。

調(diào)解人：___。

20__年__月__日。

矛盾糾紛協(xié)議書篇二

甲方：

乙方：

事由：20__年__月__日早晨打水的`過程，田同學(xué)的暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療，張同學(xué)已基本痊愈。

根據(jù)以上情況，我校依照戶縣第八中學(xué)重大違紀(jì)處理辦法對(duì)雙方進(jìn)行調(diào)解，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議：

2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛；

3、經(jīng)調(diào)解，雙方無爭議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方當(dāng)事人：監(jiān)護(hù)人：

乙方當(dāng)事人：監(jiān)護(hù)人：

調(diào)解人：

20__年__月__日。

矛盾糾紛協(xié)議書篇三

甲方：

乙方：

事由：20__年__月__日早晨打水的過程，田同學(xué)的暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療，張同學(xué)已基本痊愈。

根據(jù)以上情況，我校依照戶縣第八中學(xué)重大違紀(jì)處理辦法對(duì)雙方進(jìn)行調(diào)解，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議：

2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛；

3、經(jīng)調(diào)解，雙方無爭議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方當(dāng)事人： 監(jiān)護(hù)人：

乙方當(dāng)事人： 監(jiān)護(hù)人：

調(diào)解人：

20__年__月__日

矛盾糾紛協(xié)議書篇四

甲方：

乙方：

20__年8月5日，甲方與乙方因雜基地歸屬不清而發(fā)生矛盾糾紛。經(jīng)村委工作人員勸說，雙方同意調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1.甲方使用土地歸乙方使用(乙方的輔助房店門前的地塊)。

2.乙方輔助房店后頭的土地計(jì)13.8平方米歸甲方使用;如今后土地征用歸乙方所有。

3.甲方提出要求乙方在30天內(nèi)圍墻重砌。同時(shí)，要求甲方建筑石子及時(shí)用掉。

4.本協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字即調(diào)解員簽字，調(diào)委會(huì)蓋章后具有法律約束，雙方當(dāng)事人應(yīng)按照約定履行。

履行方式、時(shí)限：

本協(xié)議一式叁份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

甲方：

乙方：

簽訂日期：

矛盾糾紛協(xié)議書篇五

甲方（單位）：_____有限公司，地址：法定代表人：

乙方（工人）：__，男，__歲，住________，身份證號(hào)：

乙方于日期：發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的與其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元（大寫：人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金與傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”），合計(jì)人民幣元（大寫：）。

3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：），余款人民幣元（大寫：）于付清。

4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的.20%。

7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用與責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方簽章：乙方簽字：

時(shí)間： 時(shí)間：

見證人：

矛盾糾紛協(xié)議書篇六

乙方：___鄉(xiāng)__村___。

農(nóng)歷20__年3月12日__和___在汝南埠鎮(zhèn)三里橋打架一事，甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：

一、乙方愿意一次性付給甲方醫(yī)療費(fèi)用。

二、甲乙雙方表示無異議，甲方承諾以后不再追究乙方一切法律職責(zé)和經(jīng)濟(jì)職責(zé)，并且不再追究打架對(duì)方的一切法律職責(zé)和經(jīng)濟(jì)職責(zé)。

三、此協(xié)議一式叁份，雙方簽字后生效，均不得反悔。

甲方：___。

乙方：___。

證明人：___。

___年___月___日。

矛盾糾紛協(xié)議書篇七

事由：__年__月__日早晨打水的過程，田同學(xué)的`暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療，張同學(xué)已基本痊愈。

根據(jù)以上情況，我校依照戶縣第八中學(xué)重大違紀(jì)處理辦法對(duì)雙方進(jìn)行調(diào)解，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議：

2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛；

3、經(jīng)調(diào)解，雙方無爭議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方當(dāng)事人：______監(jiān)護(hù)人：______。

乙方當(dāng)事人：______監(jiān)護(hù)人：______。

調(diào)解人：______。

__年__月__日。

矛盾糾紛協(xié)議書篇八

甲方代表：

乙方：

鑒于：

2、甲方代表的過錯(cuò)行為，已經(jīng)給乙方造成了身體上的創(chuàng)傷及財(cái)產(chǎn)損失，對(duì)此，甲方代表深表歉意并決心悔改。

有鑒于此，現(xiàn)甲方代表與乙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，經(jīng)過誠懇、友好的協(xié)商，訂立如下協(xié)議，以茲雙方共同信守履行：

1、甲方代表對(duì)自己的違法行為給乙方造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請(qǐng)求乙方予以寬恕。

2、甲方代表一次性賠償乙方財(cái)產(chǎn)損失(包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害賠償金等)合計(jì)人民幣萬元(大寫：整)。

3、甲方代表應(yīng)在本協(xié)議經(jīng)公證處公證并取得公證書之日付清上述賠償款項(xiàng)。甲方代表付清上述賠償款項(xiàng)后，甲方代表與乙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止。乙方也不再追究甲方代表的任何民事責(zé)任。乙方在此之后發(fā)生的任何后果(包括但不限于日后因此出現(xiàn)的后遺癥、復(fù)查等)均與甲方代表無關(guān)，由乙方自行負(fù)責(zé)。

4、上述款項(xiàng)支付后，乙方不再要求。

5、乙方本著化解矛盾的態(tài)度，對(duì)甲方代表的.行為給予諒解，并同意請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)對(duì)本案作調(diào)解處理，不再請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)追究甲方代表的刑事責(zé)任。

6、若甲方代表支付上述款項(xiàng)后，乙方不履行本協(xié)議相關(guān)之規(guī)定(包括繼續(xù)要求對(duì)傷情進(jìn)行鑒定、以任何方式主動(dòng)要求公安機(jī)關(guān)追究甲方代表的刑事責(zé)任等情況)，乙方應(yīng)將上述款項(xiàng)退還甲方代表。

7、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字之日起生效。

本協(xié)議一式四份具有同等法律效力，由雙方各執(zhí)一份，公證處留存一份、呈交區(qū)公安局存檔一份。

甲方：

乙方：

簽訂日期：

矛盾糾紛協(xié)議書篇九

調(diào)解機(jī)構(gòu)：__________。

患者_(dá)_________于__________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院_____科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議；本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條：醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：__________。

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的.所有爭議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

調(diào)解機(jī)構(gòu)：

醫(yī)方代表人簽字：_____。

醫(yī)方法定代表人：

患方簽字：

簽注日期：_____年_____月_____日

矛盾糾紛協(xié)議書篇十

申請(qǐng)人：________，男，_____年______月______日出生，漢，現(xiàn)住______市______區(qū)______鎮(zhèn)______村______組。職業(yè)：________________。

被申請(qǐng)人：________，男，_____年______月______日出生，漢，現(xiàn)住______區(qū)______鎮(zhèn)______村______組。職業(yè)：______________。

糾紛簡要情況：_____年______月______日晚______時(shí)左右，________________________________________________,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)______余元。雙方在多次交涉未果的`情況下，向______________提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1)由______承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;

3)______與______即日起終止一切關(guān)系，以后如有其他后果皆于雙方無關(guān)。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：

本協(xié)議簽定之時(shí)，由______一次性支付給申請(qǐng)人______

現(xiàn)金______________元。

在_______年______月______日前,由______為______付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、調(diào)解委員會(huì)各持一份。

當(dāng)事人(簽名或蓋章)：__________________

調(diào)解員(簽名)：__________________

_______年_______月_______日

矛盾糾紛協(xié)議書篇十一

丁方：____________

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合思考各方實(shí)際狀況，就____年__月__日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：

二、甲方于____年__月__日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對(duì)此，各方予以確認(rèn)；

四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣元整（大寫：萬元）；方支付方墊付甲方的各種費(fèi)用元（大寫：萬元），甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請(qǐng)求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。

甲方（簽字）：____________

乙方（簽字）：____________

丁方：____________

見證人（簽字）：____________

簽約日期：______年____月____日

矛盾糾紛協(xié)議書篇十二

_年_月_日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時(shí)履行報(bào)警和救助義務(wù)，并支付了乙方就醫(yī)、康復(fù)冶療、生活補(bǔ)助、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)人民幣45000元(大寫：肆萬伍仟元整)，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣18000元(大寫：壹萬捌仟元整)。

二、在甲方支付人民幣18000元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補(bǔ)助、補(bǔ)償?shù)荣M(fèi)用，后續(xù)事宜及費(fèi)用均由乙方自行處理和承擔(dān)。

三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元后，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對(duì)本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對(duì)此表示理解并尊重本協(xié)議所達(dá)成目的，甲乙雙方對(duì)此處理結(jié)果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性，由此造成的甲方向保險(xiǎn)公司索賠失敗，乙方應(yīng)雙倍退還不實(shí)部分。在甲方向投保保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，并且是雙方真實(shí)意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方：_______________乙方：_______________。

日期：_______________日期：_______________

矛盾糾紛協(xié)議書篇十三

為促進(jìn)家庭和諧共處，保持家庭和睦團(tuán)結(jié)互助，防止家庭糾紛產(chǎn)生，甲、已、丙、丁四方為坐落與惠林路石油公司家屬院一棟240平米二層獨(dú)家小院(房產(chǎn)證編號(hào)： )和慧琳路石油公司家屬院四樓的一套75平米單元房(房產(chǎn)證編號(hào)： )今后的分配歸屬問題，達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守。

乙方(長子方)代表 ： 乙方愛人見證：

丙方(次子方)代表 ： 丙方愛人見證： 丁方(女兒方)代表 ：

路石油公司家屬院四樓的75 登記的房屋所有權(quán)人為甲方，本協(xié)議書中稱貳號(hào)房。

第二條 本協(xié)議所述房屋，經(jīng)甲乙丙丁四方協(xié)議，壹號(hào)房由甲乙方使用，居住。

其所有權(quán)、使用權(quán)待甲方百年歸老后乙方、丙方共同享有，乙方、丙方分別擁有50% ，上下層由乙方與丙方抓鬮解決，下層多余部分由乙方與丙方協(xié)商分配;如壹號(hào)房被進(jìn)行拆遷，所獲得賠償由乙方、丙方分別擁有50%。

與丁方無關(guān);貳號(hào)房待甲方

百年歸老后其所有權(quán)、使用權(quán)由丁方繼承;如貳號(hào)房被進(jìn)行拆遷所獲得的賠償由丁方所有。

與乙、丙方無關(guān)。

第四條 經(jīng)四方協(xié)議， 貳號(hào)房自2012年10月1日起乙方擁有8年使用權(quán)，在使用權(quán)限時(shí)間內(nèi)如需修繕，裝修等施工行為，由乙方承擔(dān)。

如貳號(hào)房被拆遷：

第五條 壹號(hào)房、貳號(hào)房在甲方在世之年，乙方、丙方、丁方不得以任何理由未經(jīng)甲方同意，對(duì)本協(xié)議房屋作出任何處置行為。

第六條 本協(xié)議書簽訂后甲方仍保持有權(quán)選擇壹號(hào)房或貳號(hào)房作為居住房的權(quán)利，期間甲方生老病死所產(chǎn)生的費(fèi)用，由乙方、丙方及丁方按各自33.3%共同承擔(dān)，不得以房屋折舊比例分?jǐn)偂?/p>

本協(xié)議書不改變乙、丙雙方對(duì)甲方應(yīng)盡的法定贍養(yǎng)義務(wù)。

也不改變乙丙丁三方對(duì)甲方除房屋之外的任何財(cái)產(chǎn)繼承份額的.權(quán)利。

第七條 本房產(chǎn)協(xié)議書所涉及內(nèi)容為甲方百年歸老后房產(chǎn)分割協(xié)議，除房產(chǎn)之外的任何有形無形財(cái)產(chǎn)繼承份額則以甲方口頭或書面遺囑為準(zhǔn)，乙方、丙方、丁方不得有異議。

第八條 本協(xié)議一式肆份，每方各執(zhí)一份，自簽名之日起成立，

兒媳作為見證人在本協(xié)議上簽名;另：為示公證，特邀請(qǐng)叔輩 作為本次協(xié)議書簽訂旁證。

第九條 本協(xié)議效力約定：除經(jīng)書面協(xié)議可以改變本協(xié)議約定內(nèi)容之外，任何口頭或書面協(xié)議均不得改變本協(xié)議內(nèi)容。

甲方(父)：

乙方(長子)： 乙方愛人見證(長媳)： 丙方(次子)： 丁方(女兒)： 叔輩旁證：

簽訂時(shí)間： 簽訂地點(diǎn)：

年 月 丙方愛人見證(次媳)：日 時(shí)

鄰里糾紛調(diào)解協(xié)議書范本

調(diào)解協(xié)議書

( )字第 號(hào)

申請(qǐng)人：(寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)

委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況)

被申請(qǐng)人：……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)

法定代表人(或負(fù)責(zé)人)：……(寫明姓名、職務(wù)等基本情況)

委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況)

申請(qǐng)人×××與被申請(qǐng)人×××因××××引起爭議，申請(qǐng)人于×年×月×日向本調(diào)解委員會(huì)提出調(diào)解申請(qǐng)，經(jīng)本委主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

×××××(寫明協(xié)議的內(nèi)容，并應(yīng)當(dāng)注意履行順序和可執(zhí)行性)

上述協(xié)議經(jīng)本委審查，予以確認(rèn)。

本調(diào)解協(xié)議書由雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解會(huì)議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會(huì)印章后生效，對(duì)雙方當(dāng)事人具有約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。

一方當(dāng)事人不履行該調(diào)解協(xié)議的，另一方當(dāng)事人可以依法申請(qǐng)仲裁。

(因支付拖欠勞動(dòng)報(bào)酬、工傷醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金事項(xiàng)達(dá)成調(diào)解協(xié)議的，此部分應(yīng)寫明：本調(diào)解協(xié)議書由雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解會(huì)議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會(huì)印章后生效，對(duì)雙方當(dāng)事人具有約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。

一方當(dāng)事人不履行該調(diào)解協(xié)議的，另一方當(dāng)事人可以依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)仲裁或向人民法院申請(qǐng)支付令。)

申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)

被申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)

調(diào)解委員會(huì)主任：(簽名)

調(diào) 解 員：(簽名)

調(diào) 解 員：(簽名)

本件與原件核對(duì)無異 ×××年××月××日

(調(diào)解委印)

書 記 員：(簽名)