老年護理如廁實訓心得體會和方法 老年人如廁護理的要點(5篇)

學習中的快樂，產生于對學習內容的興趣和深入。世上所有的人都是喜歡學習的，只是學習的方法和內容不同而已。那么你知道心得體會如何寫嗎？下面小編給大家?guī)黻P于學習心得體會范文，希望會對大家的工作與學習有所幫助。

2022老年護理如廁實訓心得體會和方法一

乙方：____________性別(女)生于________年_____月____日身份證：__________________________

男、女雙方均系獨身，現(xiàn)年齡較大。為了生活上能有所照料，情感上有所依托，雙方自愿結婚。同時為了能夠生活美滿，家庭和諧，雙方及子女特定此協(xié)議。

一、男女雙方自愿結婚，目的是老年了有個伴，在生活上互相照顧。

二、男女雙方的各自婚前財產不因此次再婚，導致男方財產轉歸女方及女方子女，或者女方財產轉歸男方及男方子女。

1、婚前甲方擁有帶產權的、建筑面積_________平方米的住房(見產權證復印件)為甲方婚前財產;

2、婚前乙方擁有帶產權的、建筑面積_________平方米的住房(見產權證復印件)為乙方婚前財產。

3、婚前各自儲蓄，為婚前財產?；楹?，各自婚前的儲蓄本金和儲蓄利息仍歸個人所有?；榍柏敭a繼承權不變,甲乙雙方的婚前財產由各自原來的子女繼承。

4、婚前各自的債權債務在婚后仍歸個人承擔，對方不負有其受益及償還的權利及義務。

三、甲乙雙方在此約定夫妻關系存續(xù)期間所有的財產來源收入作為夫妻雙方共同財產使用。

四、甲乙雙方夫妻關系存續(xù)期間，若有一方生病，雙方子女均負護理、照顧之責。

五、甲乙雙方若一方去世，對方子女不再負有對另一方老人的贍養(yǎng)照料義務?；橐鲫P系也將自動解除，其身故后撫恤金等各項福利費由各自子女所得，喪事由各自子女負責，骨灰盒由各自子女安放，另一方不得干涉。另一方必須在七日內回到自己子女身邊，不得以任何理由留在對方子女家中。在世一方子女必須在七日內接自己父或母回家，不得以任何理由推托。

六、婚后共同財產的繼承權按照法律依據(jù)執(zhí)行。_____如果本協(xié)議的文字理解與上述目的不一致，以利于符合協(xié)議目的的方式理解。_____甲乙雙方、相關利害關系人即甲乙雙方的子女在此明確：_______________如果甲乙雙方再婚后，無論何時所從事的行為不符合本協(xié)議的目的，則行為無效。_____(末盡事宜雙方協(xié)調解決)_____以上協(xié)議自簽字時生效

男方：______________ 身份證：____________

男方子女：_______________ 身份證：____________

女方：_______________ 身份證：____________

女方子女：____________ 身份證：____________

甲方見證人：_______________身份證：_______________

___________年_____月______日

2022老年護理如廁實訓心得體會和方法二

為社區(qū)構建和諧社會，也為使老年人切身受益，為社區(qū)養(yǎng)老事業(yè)搭建了新的平臺，社區(qū)老年日間照料中心依據(jù)中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部、中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會頒布的“建標143-20xx《社區(qū)老年人日間照料中心建設標準》”的要求，投入了大量的資金，對原社區(qū)老年日間照料中心進行了重新整修，整修一新的社區(qū)老年日間照料中心已于20年月日成立試運行。在吸取了原日照中心為老年人服務經驗的基礎上，擴寬思路、精于創(chuàng)新、力爭20年在以下幾個方面有所突破，為社區(qū)老年人提供更優(yōu)的服務。

組織大型老年人志愿者活動，我們通過組織那些有余熱的高校的退休老教授、老學者、企業(yè)的退休高級工程人員，政府的退休老干部等高級知識分子進行以下幾個方面的服務，憑借老年人志愿者的豐富的知識；結合老年人志愿者自身的閱歷和知識儲備確定可以定期開展講座，服務對象為社區(qū)老年人。

1.以醫(yī)療保健服務為載體：

定期開展老年人醫(yī)療咨詢、保健講座和理療康復服務；

2. 以文化服務為載體：

讓老年人享有閱覽圖書、書法繪畫、歌舞培訓、打牌下棋等文體服務，組織經常性的老年文體活動；社區(qū)老年課堂，通過專題講座、咨詢指導、上公開課等形式，解決老年群體共同關注的問題。

3. 以學習培訓服務為載體：

以社區(qū)老年課堂為主陣地，聘請各行業(yè)精英和專家學者組成的公益課堂義工講師團，對老年人進行知識更新和技能培訓，開展涉及法律、科學養(yǎng)生、醫(yī)療保健、人際溝通、家庭教育等專題講座和咨詢指導等各類知識。

通過開展各項活動，加強社區(qū)內老人之間的聯(lián)系與交流，逐步形成社區(qū)老年活動團體，為以后老年人自主開展活動搭建平臺。社區(qū)老人能夠融入老年活動團中，該團體能夠自主組織活動，服務本社區(qū)以及周邊社區(qū)的老年人，減輕老年人的孤獨感，豐富老年人的精神生活。同時用老年人擁有的最大資源來造福社會，促進全社會重視、尊重和愛護老年人的傳統(tǒng)美德，依靠社會各方面的力量興辦老年福利事業(yè)，更好地為老年人“老有所養(yǎng)、老有所為、老有所學、老有所樂”的目標服務。

我們是公益組織，不以營利為目的，但是并不代表我們沒有收入。為了維持一個組織的正常運作和長遠發(fā)展，我們會通過開展一些公益服務項目適當獲取一定收入。在收費標準上，嚴格按照規(guī)章制度，收取老人們最低的費用，讓老人們享受到最優(yōu)質服務和精神慰藉。

1.日常餐飲服務：

為老人提供用餐服務：⑴日間用餐老年人：到社區(qū)老年照料中心日間用餐老年人，其收費標準為1000元/月（提供午餐和晚餐，一葷兩素一湯/每餐）； ⑵聚會用餐老年人：到社區(qū)老年照料中心聚會用餐，其收費標準為三檔分別為60元/人；80元/人；100元/人（需5人以上）；

2.日托服務：

為老人提供日托服務：⑴全托老年人:到社區(qū)老年照料中心接受全天服務的老年人，其收費標準為4000元/月（全天三餐，另每月增全身按摩兩次）；⑵日托老年人:到社區(qū)老年照料中心接受白天服務的老年人，其收費標準為3000元/月（早8:00～晚7:00，提供兩餐，另每月增全身按摩兩次）。

3.健身保健服務：

為老人提供健身保健服務：⑴每晚舞會：到社區(qū)老年照料中心每晚參加舞會的老年人，其收費標準為20元/月（晚7:00～9:30）；⑵保健按摩：到社區(qū)老年照料中心進行保健按摩的老年人，其收費標準為88元/次；⑶日常健身：到社區(qū)老年照料中心健身房進行日常健身的老年人，其收費標準為200元/月（早9:00～晚5:00）。

1.通過和老人們的互動及為老年人的服務，盡我們最大的努力讓老人們原本枯燥而凄涼的生活變得有生氣，讓他們充分感受到我們的關懷，讓他們更加積極的去看待生活，讓他們感受到自己的子女就在他們身邊。

2.培養(yǎng)更多更好的志愿者，讓更多的愛心人士參與到關懷老人的群體中來，提升社區(qū)公眾關懷老年人的意識，讓更多的人及整個社會去關懷需要老人。

2022老年護理如廁實訓心得體會和方法三

20xx年是新班子穩(wěn)定、磨合后的發(fā)展之年，又是各項重點工作的“落實突破之年”。20xx年工作的總體思路是：以科學發(fā)展觀統(tǒng)攬全局，圍繞“穩(wěn)定、發(fā)展、服務”的主線，繼續(xù)凝聚人心，狠抓落實，努力使全村經濟和社會各項事業(yè)得到了持續(xù)、協(xié)調、健康的發(fā)展。突出經濟建設，促進集體資產的增值、保值;優(yōu)化、美化環(huán)境，改善居住條件;提高干部素質，加強社會管理能力;以和諧社會為目標，高度關注民生，統(tǒng)籌發(fā)展社會事業(yè)，切實維護社會穩(wěn)定，著力打造“和諧發(fā)展新農村”。以下是11年工作思路和目標，請各位黨員代表審議。

一、經濟建設方面：

(一)有關11年預算(見附表)：

(二)實施下列八項工程：

1、建造好探家橋老村廠房。探家橋老村廠房是遺留工程。在xx年9、10月間由街道招標辦統(tǒng)一招標，由寧波金城建設公司中標，具體中標人是陸南校，當時因廠房騰空困難未建造?，F(xiàn)在原設計基礎上，北房增加一道現(xiàn)澆板,重新編制了預算。在路南建造人字架平房9間，(建筑面積379.51平方，土建造價22.3300萬元，用途廠房出租;)在路北建造現(xiàn)澆板平房6間，(建筑面積258.97平方，土建造價23.1883萬元?？偼两üこ填A算45.5138萬元。用作村老年活動和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心。在此造價中，部分門窗、水電、道地、圍墻等未計入。)準備在春節(jié)后拆除危房，消除安全隱患，經有關部門審定，由原中標單位繼續(xù)建造。

2、重建廁所1只。建造廁所也是遺留工程。上報街道并在慈溪日報上公示，準備為重建的探家橋老村老年活動室、社區(qū)醫(yī)療中心配套。打算在上半年建造，與老年活動室、社區(qū)醫(yī)療中心同時投入使用。

3、待新江路拆遷完畢后，全面啟動村落文化宮建設。在新江路拆遷完畢后，爭取征地和帶拆，建設村落文化宮。

4、在爭取到街道補助資金的前提下，力爭完成周塘路小市場建設改造。根據(jù)村民代表意見，如果街道資金補助不能落實，本市場暫緩建造。

5、完成九重池河道勘界、美化、改造。九重池河道在xx年填埋，當時未定界，致使集體河道界限不清，衛(wèi)生條件差，群眾意見較大，打算在完成老村重建后，進行九重池改造。

6、完成東小路北段下水道修整。由于河道填埋時，未鋪設下水道，下雨天道路積水嚴重，群眾意見較大，在解決歷史遺留問題后，鋪設下水道。

7、完成電網、有線電視改造。

8、配合街道完成三灶江砌坎工程。另外，配合街道完成新江路北延工程各做好住房困難戶的安置工作。

二、組織建設方面：1.積極創(chuàng)造條件，開展群眾性教育活動，提高村莊的文明程度。2.發(fā)展入黨積極分子2-3名。3.健全各種群團組織建設，發(fā)展先進力量。

三、環(huán)境建設方面1、強化環(huán)境衛(wèi)生保潔機制。2、高標準通過市庭院整治復評。3、及時修補破損路面設施。4、改進衛(wèi)生費收取辦法。

四、綜治、計生等方面1、創(chuàng)建成市示范綜治工作室、通過平安基層基礎規(guī)范化建設。2、做好計劃生育服務工作，高標準通過計生考核。3、進一步提高醫(yī)保參保率，讓群眾真正享受醫(yī)保的好處。

五、轉變作風，加強自身建設面對新形勢新任務，要提高周塘東村的穩(wěn)定、發(fā)展、服務程度，我們必須切實加強干部隊伍自身建設，重點要抓好干部作風建設、廉政建設。增強干部的大局意識、執(zhí)行力和公信力，在團結協(xié)作、提高辦事效率、辦事能力上有新的突破。

第一，緊密團結，保持干部健康的精神狀態(tài)。周塘東村的核心利益，建立在全體干部的團結、建立在黨員、代表、群眾支持的基礎上。我們要堅持以集體利益為重，放寬胸懷，不爭名奪利;以大局為重，不說不利于團結的話，不做不利于團結的事，襟懷坦白、光明磊落，共同為周塘東村的穩(wěn)定發(fā)展服務。

第二，公開透明，自覺接受監(jiān)督。全面推行村務、財務公開制度，提高群眾的知情權、參與權和監(jiān)督權。自覺接受群眾監(jiān)督，暢通民情民意渠道。嚴格執(zhí)行財政預算、加強審計工作，提高財政資金使用效益。

第三，強化服務，營造為民辦事的軟環(huán)境。提高服務意識，加大效能建設力度，繼續(xù)推行村干部的述職、述廉制度。切實轉變干部工作作風，營造爭先創(chuàng)優(yōu)的良好氛圍。第四，廉潔從政，務實清廉。落實黨風廉政建設責任制，促進廉潔從政和權力的正確行使。加強對黨員干部黨風廉政教育，筑牢拒腐防變的思想道德防線。

健全制度，完善并嚴格執(zhí)行建設工程招投標、集體資產處置等相關制度。第五，狠抓落實，確保工作成效。把抓落實作為各項工作的基本準則，建立健全工作落實的監(jiān)督機制，確保政令暢通，責任分解落實到崗位和人員，每位班子成員，對自己分擔的工作要盡心盡力，不能積極在口頭上，落后在行動上。同志們，20xx年。我們面臨著良好的機遇，但任務將更加艱巨繁重，村三套班子號召全體黨員、代表、全體村民，同心同德、奮力拼博，確保全年各項工作目標任務的完成，為建設“和諧發(fā)展周塘東村”作出新的更大貢獻!同志們，在20xx年元旦來臨之機，向大家拜個早年，祝大家新年快樂，萬事如意，謝謝。

2022老年護理如廁實訓心得體會和方法四

一、指導思想和教學目標

堅持以中國特色社會主義理論為指導，全面落實科學發(fā)展觀，深入學習和全面貫徹落實黨的精神。貫徹“豐富生活、陶冶情操、開闊視野、增進友誼、服務社會”的老年教育方針，堅持“教、學、樂、為”相結合的教學原則，堅持“面向基層、面向農村、面向農民、面向老人”，傳播先進文化、豐富教學內容、改革教學方法，全面推進老年學校規(guī)范化建設。努力辦好讓人民滿意的老年教育。以“老有所為、老有所樂、老有所成”為目的，促使老年學員學有所致、學有所得，提高老年人的素質和生活質量，增進身心健康。為全鎮(zhèn)老年教育再上新臺階、再做新貢獻。

二、課程設置

本學年擬開設政治理論、時事資訊、衛(wèi)生保健、法律法規(guī)、中外歷史等課程，同時根據(jù)情況開展棋牌、球類、健身操、舞蹈、音樂、書畫等文體教學比賽活動，組織室外參觀。

三、時間安排

根據(jù)老年人的身體特點，盡量安排有勞有逸適合老年人力所能及的課程和課時，使老年人始終保持精力旺盛、興致盎然的狀態(tài)，學校每月安排教學或活動一次，每次課程的時間約2-4小時，上午集中活動，下午安排若干個興趣小組開展活動(具體安排見附表)。

四、方法措施

(一)以黨的精神為指引，進一步增強辦好讓人民滿意老年教育的責任感

繼中央發(fā)布《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要》、《中國老齡事業(yè)規(guī)劃》的綱領性文件，把老年教育列入國家教育大業(yè)之后，黨的又提出了“積極發(fā)展繼續(xù)教育，構建終身教育體系，建設學習型社會”的新要求。在講話中強調，人民對美好生活的向往就是我們奮斗的目標，這充分體現(xiàn)了對民生幸福的高度重視。重視老年教育是對老年人社會價值充分肯定。隨著人口老齡化程度不斷提高，老年教育以更加現(xiàn)實的需求成為新的社會問題。確定的大政方針為我們辦好老年學校、發(fā)展老年教育事業(yè)提供了新機遇、搭建了新舞臺。因此，辦好讓人民滿意的老年教育，關系民生，關系千家萬戶和諧幸福的期待，關系完善終身教育體系的實現(xiàn)。必須以高度的責任意識推進老年教育科學、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。

(二)以服從服務大局為已任，積極發(fā)揮學員在各項建設中的作用

堅持正確的辦學宗旨和方向，服從服務于黨的中心工作，是老年教育的根本原則。

1、發(fā)揮在社會建設中的積極作用。加強社會建設是社會和諧穩(wěn)定的重要保證。要以老年學校為載體，教育引導老年學員關注建設發(fā)展，積極獻計獻策;關注民生幸福，為民服務謀利;關心道德建設，弘揚文明新風;協(xié)調化解矛盾，維護社會穩(wěn)定。

2、發(fā)揮在社會主義文化建設中的作用。要以老年學校為陣地，發(fā)揮校園文化在教育人、引導人、塑造人、鼓舞人方面的特殊功能，全面提高老年群體素質，豐富人民的精神文化，催生老年文化人才的涌現(xiàn)。組織宣講員到各老年學校宣傳、學習貫徹及xx屆三中、四中全會精神，開展農村實用技術培訓，同時將道德講堂引入課堂，豐富教學內容。

3、發(fā)揮在各項建設中的作用。充分利用“五老”人員的政治優(yōu)勢、經驗優(yōu)勢、親情優(yōu)勢、時空優(yōu)勢在關心下一代，化解矛盾促和諧、協(xié)助、支持社區(qū)中心工作中貢獻力量。

(三)以兩級網絡建設為抓手，全面推進老年教育工作規(guī)范化建設

認真落實全省老年教育工作規(guī)劃，對照總體目標和具體要求，認真做好鎮(zhèn)、村兩級老年教育工作網絡建設。

1、鎮(zhèn)老年學校：通過三年的努力，實現(xiàn)創(chuàng)建省級示范學校的目標。

一是加強校務班子建設，完善教育教學結構，建立健全各項管理制度，并積極爭取黨委、政府的重視，實現(xiàn)“有人管事、有章理事、有錢辦事”。

二是加強教師隊伍建設，除在全鎮(zhèn)范圍內聘請教員外，鎮(zhèn)老年學校積極和縣老年學校聯(lián)系，邀請縣有關專家、學者和講師團成員來鎮(zhèn)授課，進一步提高教育教學質量。

三是加強學校陣地建設，按規(guī)范化要求落實并建好鎮(zhèn)老年學校辦公室，進一步整合鎮(zhèn)綜合文化中心、鎮(zhèn)成人教育學校等資源，建好鎮(zhèn)老年學?；顒雨嚨?，滿足學員活動需求。

2、村級老年學校：建立健全村級老年學校，按有牌子、有班子、有學員、有陣地、有活動、有效果的要求，實現(xiàn)全覆蓋。今年實現(xiàn)三個村規(guī)范化老年學校的創(chuàng)建目標。

(四)以學員社會滿意為標準，不斷創(chuàng)新老年教育工作新思路

1、學習兄弟鄉(xiāng)鎮(zhèn)經驗，增強辦好老年學校合力。將老年教育作為成人教育的一項重要的份內工作，充分發(fā)展成人教育人力資源、物質資源、管理經驗資源。加強對全鎮(zhèn)老年學校的管理和服務工作，壯大老年教育工作力量。

2、總結經驗，找出差距，促進平衡，不斷提高老年人入學率。

3、強化管理與服務工作，切實加強學員安全管理。

4、創(chuàng)新方式，充分發(fā)揮三個課堂作用。搞活第一課堂(課堂教學);豐富第二課堂(課外活動);拓展第三課堂(社會公益活動)。

5、加強宣傳擴大影響。今年擬編輯《老年教育》工作簡報，并積極組織投稿，廣泛宣傳，擴大影響。

6、加強考核，保證目標任務完成。對各村老年教育工作認真考核，促進老年教育健康發(fā)展。每學期期末以書面形式或實際操作形式對學員做出公正客觀的評價，評選優(yōu)秀學員并頒發(fā)證書、給予表彰。

2022老年護理如廁實訓心得體會和方法五

睡眠形態(tài)紊亂（睡眠紊亂）

【定義】

由于睡規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活。

【依據(jù)】

主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。

【相關因素】

1.與疾病引起的不適有關。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等；（該項相關因素最好直接寫明病人個體的直接不是原因，如與呼吸困難有關，與尿失禁有關。）

2.與焦慮或恐懼有關；

3.與環(huán)境改變有關；

4.與治療有關；

5.與持續(xù)輸液有關。

【預期目標】

1.病人能描述有利于促進睡眠的方法。

2.病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充沛。

【護理措施】

1.安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：

⑴保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

⑵在病人睡眠時關閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時使用壁燈。

⑶保持病室內溫度適宜，蓋被舒適。

2.盡量滿足病人以前的入睡習慣和入睡方式。

3.建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表。

4.有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。

5.提供促進睡眠的措施，如：

⑴睡前減少活動量。

⑵睡前避免喝咖啡或濃茶水。

⑶睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。

⑷給予止痛措施和舒適的體位。

⑸聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。

⑹指導病人使用放松技術，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。

6.限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時，入睡前把便器放在床旁。

7.遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評價效果。

8.積極實施心理治療心理護理（參考焦慮、恐懼護理措施）。

軀體移動障礙

【定義】

個體獨立移動軀體的能力受限。

【依據(jù)】

1.不能有目的的移動軀體；

2.強制性約束，包括機械性原因和醫(yī)療限制，如：牽引，石膏固定。

【相關因素】

1.與體力和耐力降低有關。

2.與疼痛和不是有關。

3.與意識障礙有關。

4.與癱瘓（偏癱或截癱）有關。

5.與骨折有關。

6.與醫(yī)療限制有關，如：牽引、石膏固定（可直接寫明與下肢牽引有關）。

【預期目標】

1.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。

2.病人不出現(xiàn)不活動的合并癥，表現(xiàn)為無褥瘡，無血栓性靜脈炎，排便正常。

3.病人在幫助下可進行活動。

4.病人能獨立進行軀體活動。

【護理措施】

1.評估病人軀體移動障礙的程度。

2.提供病人有關疾病、治療和預后的可靠信息，強調正面效果。

3.指導和鼓勵病人最大限度的完成自理活動。

4.臥床期間協(xié)助病人洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等活動。

5.在移動病人時保證病人安全。

6.預防不活動的并發(fā)癥，如：

⑴保持肢體功能位。

⑵協(xié)助病人經常翻身，更換體位。

⑶嚴密觀察患側肢體血運和受壓情況，并做好肢體按摩。

⑷適當使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。

⑸鼓勵臥床病人清醒時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。

⑹采用預防便秘的措施（充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動、緩瀉劑）。

7.指導病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。

自理缺陷

【定義】

個體處于不能獨立完成自理活動的狀態(tài)。

【依據(jù)】

不能獨立進餐、洗漱、沐浴或入廁。

【相關因素】

1.與體力或耐力下降有關。

2.與意識障礙有關。

3.與癱瘓（偏癱或截癱）有關。

4.與骨折有關。

5.與醫(yī)療限制有關，如：牽引、石膏固定。

6.與臥床有關。

7.與精神障礙有關。

【預期目標】

1.病人能夠安全地進行自理活動。

2.病人能恢復到原來的生活自理水平。

3.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。

4.病人能夠達到最佳的自理水平，表現(xiàn)為＿＿＿。

【護理措施】

1.評估病人的自理能力。

2.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。

3.協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。

4.提供病人適合就餐的體位。

5.保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。

6.及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。

7.鼓勵病人逐步完成各項自理活動。

皮膚受損（＿度壓瘡）

【定義】

個體的皮膚已有損傷。

【依據(jù)】

1.表皮受損：擦傷、抓傷。ⅰ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

2.皮膚全層受損：ⅱ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

【相關因素】

1.與損傷有關（外傷、燒傷、燙傷、凍傷）。

2.與局部持續(xù)受壓有關（截癱、牽引。固定、長期臥床）（如可寫為與長期臥床有關）。

3.與皮膚脆弱有關（高齡人、新生皮膚）。

4.與皮膚營養(yǎng)不良有關（血栓病、靜脈曲張、糖尿?。?。

5.與體液刺激有關（尿液、腸液、滲出液、汗液）（可直接寫為與漏出腸液刺激有關）。

6.與皮膚水腫有關。

7.與惡液質有關。

8.與放射治療有關。

9.與皮膚感覺障礙有關。

10.與瘙癢有關。

【預期目標】

1.破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。

2.不出現(xiàn)新的皮膚損傷。

3.破損皮膚愈合。

4.病人（家屬）能復述皮損護理的要點。

【護理措施】

1.評估、處理并記錄皮膚損傷情況（面積、深度、滲出、變化）。

2.講解皮損處護理要點：

⑴保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時換藥；

⑵出現(xiàn)滲液，疼痛時及時通知護士；

⑶關節(jié)處皮損需嚴格限制局部活動。

3.預防發(fā)生皮損的護理措施：

⑴定時按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出；

⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；

⑶指導病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊；

⑷指導病人床上活動技巧、制定床上活動計劃；

⑸老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良者：

①內衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；

②增減衣被及時、適宜；

③使用中性肥皂，清洗時水溫40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉；

④嚴格掌握熱水袋、冰袋使用要求。

⑹皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓；

⑺向病人及家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素。

有皮膚受損的危險（有壓瘡的危險）

【定義】

個體處于皮膚易受損傷的危險狀態(tài)。

【預期目標】

1.病人（家屬）能是被可造成皮膚損傷的危險因素。

2.病人（家屬）能復述皮膚自護的方法。

3.病人不發(fā)生皮膚損傷。

【相關因素】與【護理措施】

請參考“皮膚受損”的相關內容。

清理呼吸道低效

【定義】

個體處于不能有效地清楚呼吸道分泌物而導致呼吸道受阻的狀態(tài)。

【依據(jù)】

1.痰液不易咳出甚至無法咳出。

2.聽診肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。

3.可伴有紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)。

【相關因素】

1.與痰液粘稠有關。

2.與痰量多有關。

3.與身體虛弱或疲乏有關。

4.與氣管插管（氣管切開使用呼吸機）有關。

5.與限制咳嗽有關。

6.與昏迷有關。

【預期目標】

1.病人掌握了有效咳嗽的方法。

2.聽診痰鳴音、羅音減少或消失。

3.紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。

4.沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息。

【護理措施】

1.觀察病人痰液的性質、量、是否易咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。

2.注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。

3.囑患者每2~4小時做幾次深呼吸，同時護士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。

4.教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。

5.保持病室清潔，維持室溫在18~22℃，濕度在50~60%。

6.對于咳嗽時疼痛的患者，護士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位，如腹部傷口。

7.有大量濃痰的患者應做好體位引流，每日1~3次，每次15分鐘。體味引流應在餐前進行，引流時注意觀察病人的反應，嚴防窒息發(fā)生。

8.氣管插管、氣管切開、使用呼吸機或昏迷的病人應及時吸痰。

9.對于痰液粘稠的患者：

⑴應保證攝入足夠的水分，若病人不伴有心、腎功能障礙，每日攝水量應在1500毫升以上。

⑵遵醫(yī)囑超聲霧化吸入或蒸汽吸入。

疼痛

【定義】

個體經受或敘述有嚴重不適的感覺。

【依據(jù)】

病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動受限或保護性體位。

【相關因素】

1.與組織創(chuàng)傷有關。

2.與組織炎癥有關。

3.與組織缺血、缺氧有關。

4.與體位不適有關。

5.與臥床過久有關。

6.與局部受壓有關。

7.與化學物質刺激有關。

8.與晚期癌癥有關。

【預期目標】

1.主訴疼痛消除或減輕。

2.能運用有效方法消除或減輕疼痛。

【護理措施】

1.觀察、記錄疼痛的性質、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。

2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。

3.調整好舒適的體位。

4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。

5.指導病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥、保護疼痛部位、掌握減輕疼痛的方法。

6.精神安慰和心理疏導。

7.指導病人應用松弛療法。

體溫升高

【定義】

機體體溫高于正常范圍。

【依據(jù)】

體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適。

【相關因素】

1.與感染有關。

2.與無菌性組織損傷有關。

3.與某些疾病有關，如惡性腫瘤、結締組織病、變態(tài)反應性疾病、內分泌及代謝障礙、免疫缺陷等。

4.與體溫調節(jié)中樞功能失調有關。

注；某些病人體溫升高原因不明時，最好不要用此診斷。建議從發(fā)燒導致對其他功能影響的反應，如活動無奈力、自理（清潔、沐浴入廁）障礙確定出護理診斷名稱，“體溫升高”作為相關因素陳述。

【預期目標】

1.體溫不超過38.5℃。

2.病人自述舒適感增加。

【護理措施】

1.臥床休息。

2.定時測量并記錄體溫。

3.保持室內通風，室溫在18~22℃，濕度在50~70%。

4.給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質或半流質飲食。

5.鼓勵病人多飲水或飲料。

6.體溫超過38.5℃時根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫后半小時測量體溫1次。

7.保持口腔清潔，口唇干燥時涂石蠟油或護唇油。

8.出汗后及時更換衣物，避免影響機體散熱。

9.衣服和蓋被要適中，避免影響機體散熱。

10.遵醫(yī)囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。

11.高熱患者給予吸氧。

便秘

【定義】

個體排便次數(shù)減少，糞便干硬，伴排便費力。

【依據(jù)】

1.大便次數(shù)少。

2.糞便干、硬。

3.左下腹部可觸及包塊。

4.排便時費力、疼痛。

【相關因素】

1.與液體攝入不足有關。

2.與攝入纖維不足有關。

3.與長期臥床有關。

4.與排便環(huán)境有關。

5.與直腸附近疼痛性疾病有關。

6.與長期使用緩瀉劑有關。

【預期目標】

1.主訴便秘癥狀減輕或消失。

2.建立定時排便習慣。

【護理措施】

1.飲食中增加纖維素含量，補充足夠水分。

2.囑病人在病情允許的范圍內適當活動。

3.為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。

4.教會并督促病人順腸蠕動方向做腹部按摩。

5.冠心病、高血壓、肝硬化病人避免用力排便。

6.督促病人生活應有規(guī)律，避免有意識的抑制排便。

7.指導病人養(yǎng)成定時排便的好習慣。

8.對直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤滑劑。排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。

9.遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時可低壓灌腸。

營養(yǎng)不足

【定義】

個體處于攝入的營養(yǎng)不能滿足機體需要的狀態(tài)。

【依據(jù)】

1.體重低于標準體重的20%以上。（男性標準體重=身高-100，女性標準體重=身高-105）。

2.食物攝入絕對不足或相對不足收存在障礙。

3.三頭肌皮摺厚度，上臂中圍均小于正常值的60%。

4.血清白蛋白，血紅蛋白，血清鐵低于正常。

5.吸收存在障礙。

【相關因素】

1．與機體代謝率有關。（如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等）。根據(jù)個體情況可直接寫為與高熱（與感染）有關。

2．與營養(yǎng)物質吸收障礙，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術后。

3．與進食困難有關，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍形成、進食后立即有飽脹感（可具體寫為與咀嚼困難有關；與吞咽困難有關）。

4．與缺乏正確營養(yǎng)知識有關。

5．與食欲下降有關如機體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態(tài)時

6．與偏食有關。

7．與節(jié)食或神經性厭食有關。

8．機體對營養(yǎng)物質的需要增多有關，如妊娠、哺乳、青春期（與妊娠有關、與哺乳有關）。

【預期目標】

1.能說出導致營養(yǎng)不足發(fā)生的原因。

2.能攝入足夠的營養(yǎng)素。

3.營養(yǎng)狀態(tài)有所恢復，表現(xiàn)在＿＿。

【護理措施】

1.將病人的營養(yǎng)狀況的評估結果告訴病人及家屬。

2.與病人及家屬一起討論導致病人發(fā)生營養(yǎng)不良的原因。

3.了解病人以往的飲食習慣，包括喜好的食物、口味、進食時間等。

4.盡量選擇適合病人口味的食物。

5.為病人提供潔凈、清新的進餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床單上的血跡、排泄物、分泌物等。

6.協(xié)助病人清潔雙手，必要時清潔口腔。

7.協(xié)助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位

8.進餐時不要催促病人，應允許病人慢慢進食，進食中可適當休息。

9.進餐后不要立即平臥，應保持坐位或半坐位15-30分鐘。

10.必要時鼓勵病人少量多餐。

11.根據(jù)病人所需，設計合理的膳食結構，增加不足部分營養(yǎng)的攝入量。

12.對疼痛病人，可遵醫(yī)囑在進食前半小時給予止疼處理。

13.對因惡心而厭食的患者因為其準備偏涼的飲食，或遵醫(yī)囑進食前給予止吐劑。

14.注意監(jiān)測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標的變化情況。

15.向病人及家屬推薦食物營養(yǎng)成份表。

有外傷的危險

【定義】

個體適應好和（或）防御能力的改變而處于一種易受損害的危險狀態(tài)。

【相關因素】

1.與頭暈/眩暈有關。

2.與疲乏、無力有關。

3.與意識改變有關。

4.與感覺障礙有關，如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙有關）。

5.與平衡障礙有關。

6.與肢體活動障礙有關。

7.與缺乏防護知識有關。

8.與癲癇有關。

9.與精神障礙有關。

【預期目標】

1.病人及家屬能描述潛在的危險因素。

2.病人及家屬能為自己及病人采取自護和防護措施。

3.病人不發(fā)生意外。

【護理措施】

1.向病人詳細介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及如何使用呼叫系統(tǒng)。

2.教給病人及家屬有關避免外傷的防護知識。

3.將病人的常用物品置于易拿取的地方。

4.保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物。

5.協(xié)助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。

6.病人離床活動、上廁所或外出時應有人陪伴，并給予攙扶。

7.對長期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變體位。

8.為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導病人正確使用。

9.給病人加床檔、防止墜床。

10.給病人運用保護性約束帶。

11.督促、協(xié)助病人按時服用鎮(zhèn)痛藥，并注意觀察用藥后效果。

12.功能鍛煉時，行走、站立練習時間為次/日，分/次。

13.觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時間及持續(xù)時間。

14.病人抽搐發(fā)作時，應及時使用牙墊，防止舌咬傷。

15.病人抽搐發(fā)作時，切勿用力按壓病人肢體。

有廢用綜合征的危險

【定義】

由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動，病人處于骨骼，肌肉運動系統(tǒng)功能退化的危險狀態(tài)。如肌肉萎縮、關節(jié)僵直、足下垂。

【相關因素】

1.與重度營養(yǎng)不良有關。

2.與無力活動有關。

3.與長期臥床有關。

4.與活動減少有關。

5.與缺乏正確訓練有關。

6.與癱瘓有關。

7.與劇痛有關。

8.與限制活動有關。

9.與大范圍燒傷（創(chuàng)傷、瘢痕）有關。

【預期目標】

1.病人能說出廢用后果。

2.病人能正確使用康復訓練器具。

3.病人顯示主動進行康復訓練。

4.病人不出現(xiàn)廢用綜合征。

【護理措施】

1.評估病人引起骨骼、肌肉、運動系統(tǒng)功能退化的危險程度。2.向病人反復講解有關廢用綜合征的不良后果。

3.計劃病知道病人主動活動。

4.鼓勵并實施主動的或被動的患肢功能鍛煉，按摩療法。

5.經常給病人翻身或改變體位，翻身時注意觀察皮膚狀況。

6.保證給予良好的清潔衛(wèi)生護理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會陰護理。

7.必要時按計劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。

8.經常與病人交談，幫助病人樹立信心，并給予必要的感官刺激。

口腔黏膜改變

【定義】

指個體口腔黏膜/組織已發(fā)生破損。

【依據(jù)】

1.口腔黏膜、牙齦舌面已發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結痂、皰疹等。

2.主訴口腔內疼痛不適。

【相關因素】

1.與機械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、使用舌鉗、開口器）有關。

2.與禁食有關。

3.與感染（發(fā)燒）有關。

4.與唾液分泌減少有關。

5.與張口呼吸有關。

6.與化學損傷有關（服毒、刺激性藥品）。

7.與頭頸部放射治療有關。

【預期目標】

1.病人主訴疼痛（不適）感減輕（消失）。

2.口腔內潰瘍（糜爛、炎癥）愈合。

3.口腔黏膜/組織水腫（出血、結痂、干裂）消除。

4.病人（家屬）能列舉2種以上清潔口腔衛(wèi)生的方法。

【護理措施】

1.觀察并記錄病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情況及口腔唾液ph值的變化，需要時做咽拭子培養(yǎng)。

2.給予口腔清潔護理，改善口腔衛(wèi)生（根據(jù)病情指導病人采取刷牙、清潔、漱口、沖洗等不同方式）。

3.黏膜破潰者，根據(jù)唾液不同ph值采用殺菌、抑菌、促進組織修復的漱口液含漱。

4.進餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。

5.提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙，過冷的食物。

6.向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識。

有口腔黏膜改變的危險

【定義】

個體存在引起口腔黏膜組織受損的危險因素。

【預期目標】

1.病人能積極配合口腔清潔護理。

2.病人能說出2種以上預防口腔粘膜改變的方法。

3.病人口腔黏膜/組織維持正常狀態(tài)。

【護理措施】

1.向病人及家屬講解口腔黏膜/組織改變的危險因素。

2.具體介紹消除危險因素的有效措施。

注：其余內容參考“口腔黏膜”的護理措施。

活動無耐力

【定義】

個體無足夠的能量耐受或完成日?；顒?。

【依據(jù)】

1.自訴疲乏或軟弱無力。

2.活動后有異常的心率或血壓反應；用力后不適或呼吸困難。

3.心電圖改變、反應出心律不齊或心肌缺血。

【相關因素】

1.與氧供不足有關的因素：心力衰竭、copd、貧血、心肌梗塞。

2.與高代謝有關的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術。

3.與長期臥床有關。

4.與營養(yǎng)不良有關。

5.與過度肥胖有關。

6.與身體虛弱有關。

注：在陳述該護理診斷時，第1.2兩種因素需具體化，例如：活動無耐力：與貧血有關（活動無耐力：與重度感染有關）。

【預期目標】

活動耐力提高。

【護理措施】

1.評估患者目前的活動程度：目前活動和休息方式。

2.合理安排活動計劃。

3.監(jiān)測患者對活動的反應并交給患者自我監(jiān)測的技術：

⑴測量休息時脈搏。

⑵在活動中和活動后即刻測量脈搏。

⑶活動后3分鐘測脈搏。

⑷告訴患者當出現(xiàn)以下情況時應停止活動并報告醫(yī)務人員：

活動中脈搏減慢：脈率＞112次/分鐘，脈搏不規(guī)律；

活動3分鐘后脈率比休息時脈率快6次以上：呼吸困難；胸痛；心悸；感到活動后疲勞。

語言溝通障礙

【定義】

個體不能與他人進行正常的言語交流。

【依據(jù)】

1.說話或發(fā)音困難。

2.嚴重口吃。

3.聽力下降或喪失。

4.不會使用、不理解通用語言。

【相關因素】

1.與腦部疾患有關，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風。

2.與治療性失音有關，如氣管插管、氣管切開、使用呼吸機、喉全切等。

3.與解剖性缺陷有關，如唇、腭裂。

4.與心理因素、精神障礙有關，如抑郁、自閉、神經癥、精神分裂癥。

5.與文化差異有關，如使用不同的語言、方言。

6.與聽力障礙有關。

【預期目標】

建立一種有效的交流方式。

【護理措施】

1.評估語言溝通障礙的程度。

2.確認可以使用的交流方式：

⑴對于無精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、體語等方式進行交流。

⑵對于有精神障礙的患者，應多了解患者的心理狀況，給患者以安慰并鼓勵其表達內心感受，逐步建立一種能相互理解的交流方式。

焦慮

【定義】

病人即將出現(xiàn)的、不夠明確的、模糊的威脅或危險時所產生的一種心理體驗。

【依據(jù)】

1.情感方面：患者自訴有憂郁、壓抑感，預感不幸，神經過敏，缺乏自信，有無助感，不能放松，失去控制等。臨床上可表現(xiàn)有激動易怒，哭泣，退縮，缺乏動機，自責或譴責他人等。

2.認知方面：可表現(xiàn)為健忘，沉思，注意力不集中，對周圍不注意，思維中斷或不愿意面對現(xiàn)實等。

3.生理方面：可表現(xiàn)為脈搏、呼吸增快，血壓升高,面色潮紅，手腳濕冷，疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等：還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等癥狀：運動方面可出現(xiàn)顫抖，肌肉僵硬，坐立不安等表現(xiàn)。

【相關因素】

1.與預感到個體健康受到威脅有關。

2.與手術/檢查有關。

3.與診斷不明（預后不清）有關。

4.與不適應環(huán)境有關。

5.與已經預感到將要失去親人（離婚）有關。

6.與擔心社會地位改變（擔心事業(yè)受到影響）有關。

7.與經濟困難有關。

8.與受到他人焦慮情緒感染有關。

注：輕度的焦慮能夠成功地幫助人適應生活。中度以上的焦慮方能對人的正常生活和軀體健康產生不同程度的負面影響，因而需要提供護理幫助。

【預期目標】

1.能說出應對焦慮的原因及自我具體表現(xiàn)。

2.能運用應對焦慮的有效方法。

3.焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加。

【護理措施】

1.理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產生的原因及表現(xiàn)，并對其焦慮程度作出評價。

2.理解病人，耐心傾聽病人的訴說。

3.允許病人來回踱步或哭泣。

4.當病人表現(xiàn)憤怒時，除過激行為外，不應加以限制。

5.對病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的治療性聯(lián)系。

6.創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境。

7.限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸。

8.向病人蜿蜒說明焦慮對身心健康和人際關系可能產生的不良影響。

9.幫助并指導患者及家屬應用松弛療法、按摩等。

10．幫助病人總結以往對付挫折的經驗，探討正確的應對方式。

11.對病人的合作與進步及時給予肯定和鼓勵。

恐懼

【定義】

使病人面臨某種具體而明確的威脅或危險時所產生的一種心理體驗。

【依據(jù)】

1.自訴有恐慌、驚懼、心神不安。

2.有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。

3.活動能力減退、沖動性行為和疑問增多。

4.軀體反應可表現(xiàn)為顫抖、肌肉緊張力增高、四肢疲乏、心跳加快、血壓升高、呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動、記憶力減退、失眠多夢、瞳孔散大，嚴重者可出現(xiàn)暈厥、胃腸活動減退、厭食等。

【相關因素】

1.病人能說出引起恐懼的原因。

2.病人能正確采用對待恐懼的有關知識和方法。

3.病人的恐懼感減輕，恐懼的行為表現(xiàn)和體征減少。

【護理措施】

1.對病人的恐懼表示理解，鼓勵病人表達自己的感受，并耐心傾聽病人說出恐懼的原因。

2.減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關因素。

3.充分地介紹與病人有關的醫(yī)務人員、衛(wèi)生員及病友的情況。

4.盡量避免患者接觸到搶救或危重病人

5.家庭成員參與，共同努力緩解病人的恐懼心理，如陪伴轉移注意力的交談，適當?shù)陌茨Φ取?/p>

6.兒童患者可請父母適當陪伴。

7.根據(jù)病人的興趣和可能，鼓勵病人參加一些可以增加舒適和松弛的活動，如呼吸練習、氣功、太極拳、肌肉松弛術、瑜珈術等。

8.鼓勵病人參加文化活動，讀書報、聽音樂、看電視及棋類活動。

9.對患者的進步及時給予肯定和鼓勵。

注：恐懼與焦慮的區(qū)別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術、野獸動物、黑暗等，當威脅不存在時，恐懼也就消失了；而焦慮則是對一個人的信念和保障的威脅所產生的一種模糊的憂慮和不適感?？謶趾徒箲]能長生相似的交感神經反應，如心血管系統(tǒng)興奮、出汗、顫抖和口干等，但焦慮還出現(xiàn)副交感神經的反應，如胃腸活動增加，而恐懼是胃腸活動減退。從行為上看，恐懼者表現(xiàn)為注意力和警惕性增高，，可采取逃避或進攻開獎的威脅的危險性；但焦慮者則表現(xiàn)為全身不安、失眠、無助感，和對情景的模糊感，并且不容易躲避和主動出擊。

潛在并發(fā)癥（potentialcomplication，簡稱pc）

【定義】

是護理人員無法獨立預防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需要護理人員通過檢測及時發(fā)現(xiàn)，同時又是能運用護理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來共同處理的。

【各系統(tǒng)常見的并發(fā)癥】

1.心血管系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：

心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心臟驟停、出血、栓塞、高血壓危象。

2.呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

呼吸衰竭、氣胸、肺性腦病、咯血/再咯血、窒息、感染。

3.消化系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

消化道出血、穿孔，肝昏迷，消化道梗阻，電解質紊亂。

4.神經系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

顱內高壓、腦出血、驚厥發(fā)作、腦水腫、窒息、感染。

5.泌尿系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

急性腎衰、尿潴留、水電解質酸堿平衡失調、感染、出血/再出血。

6.生殖系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

產前出血、早產、胎兒窘迫、產后出血、妊娠合并高血壓綜合征、產褥感染。

7.血液系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

出血、感染、貧血。

8.肌肉骨骼系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

病理性骨折、廢用綜合征、下肢靜脈血栓形成、微循環(huán)障礙。

9.內分泌及免疫系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

甲亢危象、低血糖反應、酮癥酸中毒、電解質紊亂、低鈣血染、過敏反應。

10.藥物治療常見并發(fā)癥：

抗凝血治療的副作用、出血、抗腫瘤治療的副作用、化療藥物副作用、抗心律失常治療的副作用、洋地黃中毒。

注：此合作性問題的陳述方式可以寫明相關因素，如出血與抗凝治療有關。

11.與手術有關的常見并發(fā)癥：

切口裂開、切口感染、肺不張、失血/術后休克。

【舉例說明】

一、潛在并發(fā)癥：心律失常

【護理措施】

1.采取檢測措施及時發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀與體征：異常的心率/節(jié)律；心悸、胸痛、暈厥；低血壓。

2.及時發(fā)現(xiàn)與識別常見心律失常的心電圖。

3.準備好急救藥物及設備：各種抗心律失常藥、除顫儀、心電監(jiān)護儀。

4.嚴重心律失常應及時報告醫(yī)生給予處理。

5.必要時給予氧氣吸入。

6.監(jiān)測電解質及氧飽和度的情況。

7.監(jiān)測心臟起搏器及植入性心臟自動除顫器的情況。

二、潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血

【護理措施】

1.嚴密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化），并記錄其量與性質。監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10—15分鐘測量一次。

2.絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激。

3.合理飲食：

⑴對少量出血無嘔吐，臨床表現(xiàn)無明顯活動出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流食。出血停止后改為半流質飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的食物，開始少量多餐，以后改為正常飲食。

⑵指導患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。

4.患者嘔血、黑便后護士應盡快消除一切血跡，同時安慰和關心病人，讓其安靜。

5.維持靜脈通道通暢。

6.遵醫(yī)囑應用止血劑或輸血。

7.給予患者舒適體位。

8.準備好一切急救藥物。

三、潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征

【護理措施】

1.嚴密監(jiān)測血壓、尿常規(guī)及24小時出入量。2.每日監(jiān)測體重，檢測水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。

3.觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進展情況。

4.根據(jù)病情安排休息，指導患者以左側臥位為宜。

5.在飲食上注意，進低鹽、高蛋白飲食。

6.保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。

7.監(jiān)測胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。

8.注意有無陰道流血，及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝等情況。

9.按醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床效果。

10.根據(jù)病人興趣，鼓勵病人增加松弛的活動，如聽音樂、看電視、讀書報等。

四、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒

【護理措施】

1.給藥時間、劑量準確。

2.應用洋地黃藥物前后監(jiān)測心率、心律，當hr＜60次/分，禁止給藥。

3.觀察病人飲食情況，有無惡心、色覺異常。

4.監(jiān)測血鉀、血藥濃度。

5.避免與鈣同時應用（可引起洋地黃中毒的因素）。

6.了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱；心肌嚴重損傷；低鉀低鎂；缺氧（這些情況下機體對洋地黃耐受性低。易中毒）。

7.如發(fā)現(xiàn)各種快速和緩慢的心律失常，應立即停用洋地黃。

8.囑患者若漏服了洋地黃，不要補服。

有感染的危險

【定義】

個體處于易受病原體侵犯的危險狀態(tài)。

【相關因素】

1.與皮膚破損有關。

2.與靜脈留置有關。

3.與分泌物排出不暢有關。

4.與長期臥床有關。

5.與留置導尿有關。

注：“有感染的危險”與“潛在并發(fā)癥：感染”的根本區(qū)別在于：“有感染的危險”屬于護理診斷，其相關因素均系護理職責范疇之內，通過采取積極的護理措施，可預防感染發(fā)生。

【預期目標】

1.病人能復述感染的危險因素。

2.病人無感染發(fā)生。

【護理措施】

1.嚴格執(zhí)行無菌操作技術。

2.嚴格觀察與感染相關的早期征象。

3.按需要進行保護性隔離。

4.限制探視人數(shù)。

5.鼓勵病人進食營養(yǎng)豐富的飲食。

6.檢測體溫每四小時1次。

7.加強靜脈通道及各種引流管的護理。

8.向病人講解導致感染發(fā)生的危險因素，指導病人掌握預防感染的措施。

9.按醫(yī)囑使用抗生素。